工伤赔偿协议书样本范文

工伤赔偿协议书样本范文第1篇

甲方：福建省中城建筑工程有限公司

法定代表人：庄汉章，委托代理人：龚秀华 项目负责人：谢拥军

乙方：柴洪树，男，汉族，生于1955年5月16日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者父亲。

乙方：李琼芳，女，汉族，生于1961年2月12日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者母亲。

乙方：雍碧成，女，汉族，生于1987年5月9日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者妻子。

乙方：柴瞳，女，汉族，生于2012年12月2日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者之女。 法定代理人：雍碧成，系柴瞳之母。

2015年7月29日上午7：30分左右，柴兴培在福建省中城建筑工程有限公司承建的位于南部县定水镇莱克川东北商业汽贸园D区(D1区)工地工作时，不幸从玻璃雨棚架上摔下死亡，现经甲乙双方友好协商，达成如下赔偿协议，供双方遵照执行。

一、甲方一次性赔偿乙方因柴兴培死亡的工亡补助金、女儿和父母抚恤金、丧葬费等共计99万元，大写玖拾玖万元正。

二、付款方式：2015年8月2日甲方支付乙方49万元，余款50万元(甲方支付时应扣除乙方借支的1.5万元，实付48.5万元)，在甲方收到乙方提供的乙方户口簿、身份证复印件，火化证、销户证明、死亡证明书(甲方协助乙方到医院开具)、死者身份证复印件、亲属关系证明后20天内支付完毕(甲方指定

第1页，共2页 谢拥军、陈碧生收取乙方资料，并出具收条)。甲方如不按时支付，除承担违约金外，还应按每天500元向乙方支付资金利息至付清之日止。

三、本协议签定后，甲乙双方到公证处办理公证。

四、本协议为一次性终结处理协议，乙方收到上述全部赔款后，不得再到有关部门和乙方闹事。

五、甲方拥有因柴兴培工地意外伤害死亡的保险理赔权，乙方应配合甲方到保险公司理赔，保险理赔费用全部由甲方享有。

六、甲方上述赔偿款打入乙方下列账户，视为支付，乙方同时向甲方出具收条。

户名：柴洪树，开户行：建行南部县瑞安路营业部， 卡号：6217 0036 7000 4032 349。

七、本协议一式六份，双方签字生效，甲方不按时支付，乙方不按约定执行，均属违约，如单方违约，应向守约方支付违约金20万元，并赔偿对方实际经济损失。

甲方： 乙方：

委托代理人： 委托代理人： 担保人： 在场人：

第2页，共2页

3页，共2015年8月1日

2页

工伤赔偿协议书样本范文第2篇

乙方于2016年10月12日被甲方聘为该施工队工人。2016年10月22日乙方在施工时，在3米高脚手架上单手打电锤，由于施工不当，从脚手架上跳下来，导致双脚骨折。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗20天，并支付了全部医疗费用。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计贰万元整(小写：20000元)

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

工伤赔偿协议书样本范文第3篇

乙方：

经甲乙双方共同协商，就xxxx年xx月xx日下午xxxx山体滑坡造成工人xxxx工伤死亡事故一事，双方本着友善合理的处理原则，达成如下协议：

一、甲方一次性处理赔偿乙方丧葬费和工伤死亡补偿费及亲属补助费共计xxxxxxx元整(￥xxxxxxxx元)。

二、甲乙双方经协商，达成共识一致，甲方按约定付款方式付款，协议签订之日甲方付给乙方赔偿费xxx元整(￥xxxxxxxxx元)，xxxx年xx月xx日需付给乙方赔偿费xxxx元整(￥xxxxx元)，xxxxx年xxxxxxxx月xx日需付给乙方赔偿费xxxxxxx元整(￥xxxxx元)。甲方必须在双方约定时间三次付清赔偿款，不得违约。

三、该事故经双方一次性协商处理后，乙方不得反悔，并以任何理由纠缠甲方。

四、乙方必须配合甲方提供善后处理事故中所需要的相关手续，否则视为违约。

五、若甲方不按期付款，用xxxxxxx，xxxxxxxx作为还款担保。xxx以砂石厂挖机、铲车作为担保。

六、本协议一式五份，甲方双方签字之日起生效。

甲方：乙方：

担保人：

在场人：

工伤赔偿协议书样本范文第4篇

甲方：福建省中城建筑工程有限公司

法定代表人：庄汉章，委托代理人：龚秀华 项目负责人：谢拥军

乙方：柴洪树，男，汉族，生于1955年5月16日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者父亲。

乙方：李琼芳，女，汉族，生于1961年2月12日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者母亲。

乙方：雍碧成，女，汉族，生于1987年5月9日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者妻子。

乙方：柴瞳，女，汉族，生于2012年12月2日，住南部县南隆镇枣儿松云洞村7组16号，系死者之女。 法定代理人：雍碧成，系柴瞳之母。

2015年7月29日上午7：30分左右，柴兴培在福建省中城建筑工程有限公司承建的位于南部县定水镇莱克川东北商业汽贸园D区(D1区)工地工作时，不幸从玻璃雨棚架上摔下死亡，现经甲乙双方友好协商，达成如下赔偿协议，供双方遵照执行。

一、甲方一次性赔偿乙方因柴兴培死亡的工亡补助金、女儿和父母抚恤金、丧葬费等共计99万元，大写玖拾玖万元正。

二、付款方式：2015年8月2日甲方支付乙方49万元，余款50万元(甲方支付时应扣除乙方借支的1.5万元，实付48.5万元)，在甲方收到乙方提供的乙方户口簿、身份证复印件，火化证、销户证明、死亡证明书(甲方协助乙方到医院开具)、死者身份证复印件、亲属关系证明后20天内支付完毕(甲方指定

第1页，共2页 谢拥军、陈碧生收取乙方资料，并出具收条)。甲方如不按时支付，除承担违约金外，还应按每天500元向乙方支付资金利息至付清之日止。

三、本协议签定后，甲乙双方到公证处办理公证。

四、本协议为一次性终结处理协议，乙方收到上述全部赔款后，不得再到有关部门和乙方闹事。

五、甲方拥有因柴兴培工地意外伤害死亡的保险理赔权，乙方应配合甲方到保险公司理赔，保险理赔费用全部由甲方享有。

六、甲方上述赔偿款打入乙方下列账户，视为支付，乙方同时向甲方出具收条。

户名：柴洪树，开户行：建行南部县瑞安路营业部， 卡号：6217 0036 7000 4032 349。

七、本协议一式六份，双方签字生效，甲方不按时支付，乙方不按约定执行，均属违约，如单方违约，应向守约方支付违约金20万元，并赔偿对方实际经济损失。

甲方： 乙方：

委托代理人： 委托代理人： 担保人： 在场人：

第2页，共2页

3页，共2015年8月1日

2页

工伤赔偿协议书样本范文第5篇

协议人：XXXXXX有限公司(以下简称甲方) 法定代表人：XXX

住所地：XXXXXXXXXX

委托代理人：

协议人：XXX，X，X族，生于XX年XX月XX日，居民身份证号为XXXXXXXXXX，户籍地址为XXXXXXXXXX(以下简称乙方)

事实发生经过：

XXX年XX月XX日XX时许，乙方在甲方公司内XXXXX时不慎受伤。事发后，经甲方派人送XX市人民医院住院就诊。XX医院的入院诊断为“XXXXX”。乙方与年月日治愈出院。方在住院期间所有的医疗费用、住院生活补助费、营养费、护理费等费用已由甲方全而支付。

甲方认可乙方所受伤害为轻伤，为处理本次事故，双方在自愿、平等、协商和尊重前述事实的基础上依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人员共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《工伤保险条例》和四川省人民政府《关于贯彻实施国务院关于修改<工伤保险条例>决定的通知》(川府发【2011】28号)等法律、法规及地方性法规、规章和规范性文件的规定，达成如下协议：

1、 乙方郑重承诺在签订本赔偿协议之前，甲方已经明确告知应当

承担的伤残赔偿项目及相关的赔偿计算标准和计算方法，同意甲

方对本次伤害事故做一次性赔偿处理。不存在受甲方威胁、胁迫、乘人之危或在显失公平、有失公允等情形下签订本协议。

2、 甲方除已经支付给乙方的费用(包括乙方在医院住院期间的所

有医疗费用、住院生活津贴、交通费、护理人员、护理费等)。

3、 甲方依据前款约定一次性支付给乙方的款项包括但不限于伤

残赔偿金、停工留薪期间的工资福利待遇、后续治疗费、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、精神抚慰金、被抚养人生活费、残疾辅助器具费、交通费等费用。

4、 甲方在签署本协议当日即将对第二条约定的赔偿金以人民币

现金的形式支付给乙方，乙方收到甲方支付的赔偿款后应当向甲方出具相应金额的收款收据。

乙方出具的收款收据作为甲方已经支付赔偿款项的凭证。

5、 本赔偿协议作为一揽子赔偿协议，双方签订本协议后，乙方不

再向劳动和社会保障行政部门主张工伤保险待遇(包括但不限于申请确认劳动关系、申请工伤认定、申请劳动能力伤残等级鉴定、提起工伤保险待遇劳动争议仲裁或劳动争议仲裁后再提起民事诉讼)或以本《赔偿协议》有失公允或显失公平等理由向人民法院提起一般人身损害赔偿诉讼或通过信访等其他途径向甲方提出其任何权利请求。

6、 本协议签订后，双方均应当善意地履行协议，协议签收后，任

何一方不履行或不完全履行，违反协议的一方应当按照本协议约定的赔偿总额的5%向守约方支付违约金。

7、

8、 本协议签订地点为广安金都混凝土有限公司办公室。 双方在履行本协议过程中，由本协议签订的有管辖权的人民法

院形式诉讼管辖权。

9、 本协议中，除甲、乙双方及其代理人签名、出院日期、协议订

立日期可以采用手签字外，其余内容全部采用打印文本，除前述内容以外的非打印文本对本协议当事人不产生任何法律效力。

10、 乙方的居民身份证、甲方的企业法人营业执照、组织机构代码

证、法定代表人证明、甲方委托代理人身份证复印件作为本协议的附件。

11、 本协议经双方签字(盖章)确认后即发生法律效力。

12、 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：乙方签字： 委托代理人签字：

工伤赔偿协议书样本范文第6篇

甲方(单位)： 江苏广兴集团有限公司华阳中学项目部

乙方(雇员)： 李正兴 身份证号：321123195107103412

乙方于2014年4月24日在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。2014年 9 月 23 日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币 10000 元(大写： 壹万元整 )，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(盖章)签字：

乙方(手印)签字：

日期：

年

月