城乡居民医保管理制度范文-盘古文库

城乡居民医保管理制度范文第1篇

一、主要工作成效

全县城乡居民医保工作推进有序，运行良好，实现了“三提升”。

(一)提升参保覆盖率：2018年全县参保人数为697600人(其中建档立卡贫困户35572人，县财政全额资助参保基金640万元)，城乡居民常住人口参保率为99.6%，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会考核指标。2018年我县建档立卡贫困人口进行了多次动态调整，我们及时在医保系统上更新了建档立卡贫困户数据，确保了全县建档立卡贫困人口100%参保。

(二)提升基金安全度：在基金管理上，我们继续通过采取科学调控、严格监管、创新措施等方式切实加大对基金使用各个环节的监管，并取得较好成效。2018年，共筹集基金47043.8万元，上年结余21226.4万元，累计可用基金68308.46万元。1-12月基金支出49080.65万元(含大病保险上解基金2860.16万元)，目前可用基金14515.63万元(未含风险金4673.92万元)，基金使用安全平稳，实现了保基金安全和保群众受益的双赢效果。

(三)提升群众受益感：一是保基本医疗。1-12月，全县共有1155368人次享受了医保补偿，补偿基金46220.49万元，其中住院补偿129881人次，补偿基金39593.02万元;门诊补偿1025487人次，补偿基金6627.47万元。二是持续推进大病保险工作开展。1-12月，大病保险补偿(中国人寿保险公司承办)4943人次，补偿基金2302.16万元。三是对建档立卡贫困人口的普通门诊取消起付线，同时对住院和普通门诊的报销比例提高10%。1-12月我县建档立卡贫困户普通门诊补偿93398人次，补偿基金582.71万元，住院补偿15111人次，补偿基金5769.63万元;四是对建档立卡贫困人员、低保户大病保险补偿起付线降低50%(起付线10000×50%)，1-12月共补偿822人次，补偿金额424.27万元。五是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。

二、主要工作亮点

(一)健康扶贫“一站式结算”暖民心。根据中央、省、市、县脱贫攻坚相关工作要求，一是我们通过早谋划早实施了健康扶贫一站式工作，实现了“一揽子政策保障、一张清单明白结算”的方便快捷服务模式。2018年我县建档立卡贫困人口有25618人次享受了县域内外健康扶贫“一站式”即时结算，总费用12984.3万元，补偿11713.2万元，补偿率90.21%。二是对建档立卡贫困人口的住院费用按基本医疗规定政策补助及大病保险等补偿后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额3万元;特殊疾病门诊费用按城乡医保政策补助后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额1500元。1-12月我县建档立卡贫困户医保再次补偿共2693人，再次补助基金502.44万元。

(二)特门“即时结报”得民意。根据省市相关文件精神，为更好落实参保群众看病就医报账少跑路，让医保网络信息多跑路要求，我中心把以往特殊门诊报账由每年12月份集中办理改为即时结报，备案一年一审改为三年一审，这不但有利于加强医保基金实时监管，而且极大方便参保群众看病就医购药报账等“一站式”服务，并得到了参保群众的一致好评。2018年3-12月，有88602人次享受特殊门诊“即时即报”，门诊总费用4953.92万元，补偿3092.4万元。

(三)医保实时监管保民生。医保基金关系到广大群众的切身利益，为确保医保基金安全，今年以来，我中心采取多项举措，实现了对城乡居民医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是我们一直把医保刷卡就医看病当做基金监管的重要环节来抓，对县乡协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医或购药，这不但让参保群众及时享受安全、快捷的服务，而且有效杜绝参保对象借证套取基金和医疗机构套取基金行为。二是我中心积极主动汇报，争取县委县政府高度重视和大力支持，建设人脸识别和移动查房系统(app手机查房)，分批为协议医药机构和县乡经办机构配备了人脸识别高拍仪,实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保医保基金安全。三是我们一直安排财务股工作人员对省外2万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了7份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额106065.9元，并及时锁定其参保信息。对这7份报账资料6位患者追溯以往报账情况，现追回6215.4元。四是继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用(2万元以上)的真实性勘查服务。2018年共调查38起，已核实了38起住院是真实的。

(四)创新医保监管手段维护群众切身利益。一是今年我中心针对各协议村卫生室存在分布广，数量多，监管难等现象，于今年3月份专门成立了稽查大队。3-12月，共督查119个协议定点村卫生室，对违规的78个协议定点村卫生室，依法依规处罚25.17万元，其中取消两家协议定点村卫生室定点资格，监管效果非常显著，维护了基金安全和广大群众利益。二是我中心通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”，加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障事业可持续发展。并对存在问题的协议医药机构约谈一批、处理一批、警示一批、震慑一批，共检查了44家协议医药机构，约谈并通报批评12家协议医药机构，根据《中华人民共和国社会保险法》与《湖南省基本医疗监督管理办法》相关规定，对存在问题的协议医药机构，除追回医保基金78433.56元，并处罚金额73133.8元。切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势。

(五)创新医保政策宣传拉近医患关系。2018年我中心积极加强与县广播电视台“村村响”栏目组合作，利用543个播音喇叭给全县22个乡镇街道，543个自然村或社区，约92万人口及时送去2018年城乡居民医保政策、异地联网就医结算指南、《湖南省基本医疗监督管理办法》、2019年城乡居民医保缴费通知、健康扶贫“一站式”结算政策等政策法规法律，并每天分三个时段滚动播放，通过通俗易懂的宣传方式，让参保群众在家里、在田间里随时随地收听各种医保政策，拉近与参保群众之间距离，更让老百姓潜移默化中熟知医保政策。

(六)多措并举落实便民利民惠民政策。一是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。二是我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项;累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。

三、主要重点工作

(一)抓筹资工作，提升参保覆盖面。城乡居民医保筹资工作是实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作。为抓好这项工作，我们主要采取以下措施：1、抓好宣传引导，确保应保尽保，我们从2017年9月份开始充分利用张贴海报、电视广播、网络微信、县乡村层层召开筹资动员会议等多种形式，多层次、全方位地宣传城乡居民基本医疗保险制度优越性、新的筹资标准、补偿政策、报销办法，做到家喻户晓、人人皆知，营造踊跃参加城乡居民基本医疗保险的氛围。2、抓好汇报协调，落实保障措施。一方面积极主动汇报，争取了县委县政府的高度重视，将其列入各乡镇综合目标考核内容。另一方面争取了县财政局和县人社局大力支持和关心，落实了筹资工作经费，2018年争取4元/人，增加了70万元。3、在筹资期间，由县人社局局长牵头，我中心主任带队下到每个乡镇抓筹资进度督查，并全程跟踪，每周把全县各乡镇筹资进度进行排名，并把排名情况一是及时汇报给县人社局及县委县政府领导，二是以短信的方式发给各乡镇主要领导。4、我们及时协调县政府督查室对各乡镇(街道)的筹资工作加强督查，对工作不力、进度缓慢的乡镇，将在全县进行通报，并在县电视台公告，我县2018年参保筹资任务在全市率先完成。2019年我县筹资工作于2018年9月份全面启动，截至2019年1月18日已完成96.7%筹资任务，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会95%考核指标。

(二)抓日常审核和监管工作，提升基金安全高效使用。城乡居民医保基金是农民群众的救命钱，是不可触越的高压线，为维护参保群众的利益，确保城乡居民医保基金运行安全高效。我们一直把查处和打击城乡居民医保违规违法行为作为大事抓，形成了打击套取骗取城乡居民医保基金行为的高压态势。重点抓了以下工作：一是进一步完善医保相关规章制度。一方面继续完善内部管理制度和干部职工业绩管理考核办法，将协议医药机构审核监管量化到组，量化到人，并与班子成员分管领导、股室负责人、股员、驻乡审核员层层签定责任状，保证人人身上有担子，人人身上有责任，人人身上有风险的责任落实机制，审核监管工作成效与干部职工年终绩效及年终考核挂钩。同时进一步完善了审核制度、财务管理制度、督查报告制度、例会制度等。另一方面及时出台了《桂阳县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施办法》(桂人社发〔2018〕7号)《桂阳县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施办法》(桂人社发〔2018〕8号)《桂阳县人力资源和社会保障局协议医药机构管理办法》(桂人社发〔2018〕39号)等规范性文件,2018年我们一边依照上述文件进一步严格规范所有的协议医药机构，落实了认定与退出机制，并对新申请协议医药机构严格按照文件规定，符合要求的，按程序办理，不符合的，坚决不予办理;另一方面督促各协议医药机构组织干部职工对医保法律法规加强学习，同时向各协议医药机构和各村组发放大小宣传资料各10万份，并在有条件的协议医药机构利用电子显示屏滚动宣传医保各项法律法规政策，从而使各协议医药机构形成学习政策法规宣传政策法规贯彻政策法规浓厚氛围。二是我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院床位数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹指标等总额预付医保支付目标。三是进一步加强日常审核监督。在日常督查中，我们通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，对定点医疗机构存在不规范医疗服务行为的，按照协议规定予以处理，今年1-12月共核减四个不合理费用98.3万元入基金专户，并分别约谈了部分定点医疗机构的主要负责人，加强警示教育，对存在问题及时督促他们整改。同时在日常的审核过程中，严格执行次均费用(按季度考核)和住院床日数(按月考核)控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户，今年1-12月共核减79.85万元入基金专户。四是我们在所有的协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医和购药，借用社保卡功能加强城乡居民医保监管。不仅能对参保居民进行身份识别，还能有效杜绝参保居民借证和医疗机构造假套取骗取医保基金行为，而且能发挥“一卡通”的金融功能，方便群众即时结报。五是继续加强实名查验和补偿公示的监管，该项工作是我们纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一。由于医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。六是我县进一步加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。1-12月共计办理意外伤害补偿服务7536人次，其中拒付有责任方意外伤害982人次，拒付医保住院总费用441.9万元。七是通过互联网+监督公示参保群众住院和门诊补偿信息，我们收到投诉举报25件，大部分投诉件通过调查核实，因参保群众不了解医保政策而造成的误解，我们与参保群众及时沟通，得到了理解。其中3个投诉件通过调查核实，发现协议医疗机构存在违规或者冒名顶替报账，我中心已经根据《协议机构服务协议》处罚到位。我们充分利用互联网+监督不但加强对各协议医药机构城乡居民医保补偿信息社会监督，而且更好维护参保群众的基金安全运行。八是为了更好的落实“12条业务监管举措”，我中心集中精干力量分四个组开展专项稽查活动，查处违规金额31970.46元入基金专户。其中对一家协议零售药店违规违纪情况予以暂停3个月服务协议执行，并处罚金额210062.88元入基金专户。九是我们在全县城乡居民医保经办机构与协议医药机构开展基金监督自查自纠行动，发现一个问题，整改一个，扎实推进自查自纠工作。十是我们通过在县、乡、村建立三级公示制度，及时公示门诊和住院报账情况，充分发挥广大群众的社会监督作用。

(三)抓干部队伍建设，提升服务能力和整体形象。用好城乡居民医保基金需配备政治坚定、作风过硬的领导干部队伍。为此，我们做了几个方面工作：一是突出服务，我们以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，及时召开全体干部职工作风建设会议，通过集中或个别约谈等方式，不断强化干部职工的廉政意识和服务意识。县乡经办机构坚定不移地贯彻执行窗口服务的各项规定和要求，本着干净、干事、干成事的原则，严格执行首问负责制、限时办结制、责任追究制、一次告知制等制度。二是突出重点，有效解决了一批群众关注的热点难点问题。如在城乡居民医保运行过程中遇到了的问题(六类意外伤害报账问题、特慢门诊补偿政策统一问题等)，为维护好社会稳定，保证参保群众利益不下降，在不违背医保政策与确保基金安全的前提下，我们通过及时召开班子成员扩大会议和定期与不定期的意外伤害联席会议，找到合理合法的解决方案，并把解决问题建议报上级主管行政部门备案。另外2018年我中心在全县27个协议医药机构与县医保经办机构开通特殊门诊即时结报。通过采取以上措施，极大方便参保群众办理医保补偿手续。三是突出管理，一方面切实加强干部作风建设。县乡医保经办机构切实转变作风、优化服务，切实做到了服务零距离、零投诉、零上访。我中心服务窗口共接待参保群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务7.8万余人次(件)，我中心公共服务业务量，位居全县前列。另方面我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项;累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。

(四)抓部门联动，完善健康扶贫“一站式”工作机制。我中心积极与相关部门协调，督促各相关部门在各自职责范围内各司其职、各负其责、相互沟通、协调联动，有效保障了健康扶贫工作的顺利开展。按照上级要求，在我们原有“一站式”即时结算基础上，一是积极将全省健康扶贫“一站式”结算工作向县委县政府主要领导汇报，争取县委、县政府重视和支持;二是与县财政局协调于7月18日开设了健康扶贫“一站式”专户;三是紧跟协调财政、大病保险承办公司(中国人寿保险公司桂阳分公司)、特惠保承办公司(中国财保公司)将民政救助、财政兜底、大病保险、特惠保两个月预拨金于7月28日全部划转入专户;四是与县民政局、县扶贫办协调，将贫困人员(建档立卡贫困户、城乡低保户、特困人群、贫困残疾人)身份精准识别，并在医保系统上进行精准标识;五是协调医保系统信息公司将“一站式”结算政策做好系统全面维护，确保了我县健康扶贫“一站式”结算工作于8月1日全面推行。

(五)抓简化转诊方式，高效推进异地联网结算。一是我们制定了异地就医联网直接结算实施方案，成立了异地就医结算工作领导小组，由中心主任任组长，分管副职任副组长，信息人员与结算人员为成员，责任落实到人。同时把人民医院和中医院的分管业务院长及医保科主任一并纳入异地结算工作推进的责任人。二是我们结合“一次性”办结工作改革，不断优化备案流程、简化备案手续，列为零上门服务事项。采取多种方式和渠道方便群众办理异地就医手续，如：电话，微信，短信，设立专门的窗口(县乡经办机构);帮助、指引办理社会保障卡;智慧人社网络申请审批。目前，我们基本涵盖了全国各地省、市、县各级跨省异地就医联网结算医疗机构。我县人民医院和中医医院已经开通了跨省联网结算。

(六)抓宣传力度，提升医保政策知晓率。一是县乡医保经办机构、县乡协议医疗机构、乡镇(街道)、村(社区)利用有线电视、广播、面对面发放宣传资料等多种形式、多层次、全方位地宣传异地联网结算和健康扶贫“一站式”结算政策的目的意义、补偿政策、报销办法，做到贫困户家喻户晓、人人皆知，营造浓厚的宣传氛围;二是驻乡审核员充分利用乡村两级干部会议进行异地联网结算和医保扶贫政策讲解及培训，并结合乡村两级干部贫困户走访对贫困户进行面对面的异地联网结算和医保扶贫政策宣传;三是于今年2月开展以“异地就医直接结算政策深入千万家”为主题的政策宣传月活动,并积极参与县人社局12333全民参保日宣传活动，与老百姓面对面进行医保政策和异地就医联网结算宣传。四是在全县各劳保站、各行政村、各乡镇卫生院、各协议医院醒目位置张贴一张“异地就医直接结算”图册，制作“政策宣传图册”2000份、“宣传手册”2000份。印制表述直白、简洁、通俗、易懂的《桂阳县城乡居民医保异地就医办理及直接结算指南》和《健康扶贫“一站式”结算政策宣传单》各6万份，各乡镇均已领取并下发到各村(社区)，按要求各乡镇村干部对全县贫困户逐户发放并张贴一份健康扶贫“一站式”结算政策宣传单，并逐一进行宣教。县乡经办机构及各级医疗机构设置异地联网结算或健康扶贫“一站式”结算窗口等标识72个，异地联网结算和健康扶贫政策宣传栏50个，广泛宣传异地联网结算和健康扶贫政策，营造了浓厚的氛围。通过多方式、多渠道、多层次的宣传，社会的知晓度高。目前，我县外出农民工、外来就业创业人员、异地长期居住人员、异地转诊人员均纳入了异地就医联网直接结算范围。

四、存在的问题及建议

(一)监管难度大，医保基金支出逐年增大。一是医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，部分医疗机构及医务人员常常打政策擦边球，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用过度医疗(如过度检查、延长住院天数等)，做出了有损参保群众利益和医保基金安全的行为。二是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，医疗费用增幅过快，使得医保补偿政策得不到更好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。三是部分医疗机构不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，特别是基层卫生院扩大住院指针、小病大治、挂床住院依然存在。四是参保人员健康意识和就医需求较前增强，增加了医保基金的支出。建议上级部门牵头组织县卫计、县发改、县食品药品监督等部门加大医疗药品进购的渠道监管与价格的控制，降低老百姓的医疗费用负担，减少医保资金的支出。

(二)经办人员专业培训不足。除基层经办机构内部每年自行组织几次培训外，经办人员均是靠自学成才或师带徒模式，省市级经办机构对县乡及经办机构工作人员培训严重缺乏。相当部分基层经办机构工作人员缺乏具备卫生管理、医保管理、临床规范诊疗、物价管理、计算机知识等复合知识储备的专业人才，对不合理医疗费用精准识别与认定难度大，基层经办队伍能力已经远远滞后所履行责任。当前具体难题是缺乏权威专业的不合理医疗费用审核认定标准，如，常见疾病入院指征;各检查项目的检查指征;各物价收费标准与内涵(目前比较零散，变动比较大);合理用药指征等。建议上级部门牵头组织相关部门进一步加大医保教育培训投入，建立完善定期对市县乡三级审核业务培训与指导机制，具体包括专业培训课程和开展三级联动审核(工作传帮带)。

五、2019年工作计划

(一)工作目标

1、突出抓重点工作：继续抓好城乡居民医保筹资缴费、健康扶贫“一站式”结算、异地联网就医结算等工作，并衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保2019年筹资目标任务完成96%以上，全面完成省市全面建设小康社会和重点民生实事指标任务。

2、突出抓难点工作：继续加大力度抓好基金使用各个环节监管，确保年末基金节余率达25%以上。

3、突出抓作风建设：继续以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，紧抓干部职工作风建设不松懈，力争再创“文明窗口”单位。

(二)工作措施

1、坚持抓健康扶贫与异地联网结算等医保政策和法律法规宣传，进一步引导群众主动参保、异地就医结算、贫困人口健康扶贫住院“一站式”结算，不断提升协议医药机构和经办机构法律意识。一是把政策宣传,引导群众参保贯穿于日常工作全过程，坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展健康扶贫、异地联网结算等医保政策宣传。特别是加强对医保政策变化，相关业务办理、报销政策调整和参保方式等的宣传工作。二是加强协议医药机构和经办机构学习《湖南省基本医疗保险监督管理办法》《协议医疗机构“十不准”及违法责任》《协议零售药店“九不准”及违法责任》《参保人员“八不准”及违法责任》、郴州市医疗保险处《关于印发郴州市医疗保险处医保监管“百日攻坚战”工作方案》的通知等法律法规，并对照上述文件规定，进行自查自纠，严格落实医保相关规定。三是充分利用电视媒体、网络、微信公众号、宣传资料大力宣传异地就医即时结算制度，针对其特点与优越性，通过通俗易懂的方式进医院、进乡镇、进社区等全方位的宣传。四是充分发挥医保主阵地作用，在建档立卡贫困人口大力开展健康扶贫政策宣传，提高政策知晓度和群众满意度。五是我们将在智慧人社app开通城乡居民医保参保补偿查询功能及开发手机城乡居民医保缴费功能，不但极大方便参保群众及时查询和缴费城乡医保，而且更好地确保城乡居民医保基金的安全。

2、坚持抓筹资工作。2019年筹资工作我们继续做好如下工作;一是抓宣传引导，通过电视广播、网络微信、海报宣传资料等多种方式进行全方位的宣传，另外及时在县乡村层层召开筹资动员会议，明确目标，压实责任。二是继续加强与县委县政府的汇报，争取县财政局与县人社局大力支持，确保筹资经费的落实。三是继续衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保全面完成2019城乡居民医保筹资任务。

3、坚持严格执行医保政策，维护好参保群众根本利益。

我们始终坚持严格执行省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行政策。让参保群众公平享受医保政策，并做实做细精准扶贫工作，一是我们将继续对建档立卡贫困人口中符合条件的患者进行摸排，做到应补尽补，确保一个不漏、一个不错。二是进一步加强各部门沟通协调机制，一是通过相关职能部门定期或不定期召开协调会议，对健康扶贫“一站式”结算工作运行中出现的难点和问题，一起商讨，一起出谋划策，及时解决。三是加强与省市主管部门汇报对接，力争医保扶贫项目考核走在省市前例。

4、坚持强化基金监管，保障基金安全。一是继续加强对市、县、乡、村协议医疗机构的监管，重点是抓好协议零售药店、民营医院、协议村卫生室的管理。二是继续强化部门联动机制，即由纪检监察、财政、审计、人社及城乡居民医保中心等部门组建的监管机构，开展集中整治群众反映突出，医保部门反映重点线索的协议医疗机构与零售药店，抓典型案例进行严查严处，切实维护参保群众利益和基金安全。三是充分发挥乡镇(街道)纪委，人大代表、政协委员对乡村两级协议医疗机构医保政策执行情况的民主监督和依法监督力度。四是进一步加强与商业保险公司协作，对县外住院大额补偿的审核勘查力度。五是充分发挥医保信息网络平台和“互联网+”纪检监督平台，认真分析上传数据，严密监测协议医药机构服务行为。六是我们利用在协议医药机构和经办机构建立的人脸识别系统和移动查房系(app手机查房)，实现即时审核监督，极大发挥好基金审核效能。七是继续加强县乡经办机构人员与协议医药机构医保工作人员的培训和廉政教育，通过交流和派遣学习，提升经办人员业务审核，监管能力、财务管理、信息管理各方面能力水平。八是我们继续对各协议医药机构按照文件要求严格执行住院床日数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹控制指标，达到总额预付等医保支付目标。这些措施不但利于医保基金控费，更好地维护了参保群众的利益。

5、继续加强异地联网结算工作，一是要求县乡医保经办窗口对外出就医的参保群众及时做到及时告知，及时办理转诊，落实异地联网结算政策。二是进一步简化异地联网结算办理流程，通过电子转诊、微信、电话、互联网等手段及时为参保群众办理。三是建立异地就医直接结算工作群。加强交流，信息互通，遇到问题能及时解决。

城乡居民医保管理制度范文第2篇

一、主要工作成效

全县城乡居民医保工作推进有序，运行良好，实现了“三提升”。

二、主要工作亮点

三、主要重点工作

四、存在的问题及建议

五、2019年工作计划

(一)工作目标

2、突出抓难点工作：继续加大力度抓好基金使用各个环节监管，确保年末基金节余率达25%以上。

(二)工作措施

3、坚持严格执行医保政策，维护好参保群众根本利益。

城乡居民医保管理制度范文第3篇

安徽省人民政府关于进一步完善城乡居民基本养老保险制度的实施意见

(皖政〔2014〕84号)

各市、县人民政府，省政府各部门、各直属机构：

为贯彻落实《国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》(国发〔2014〕8号)精神，现就进一步完善我省城乡居民基本养老保险(以下简称城乡居民养老保险)制度，提出如下实施意见：

一、指导思想

高举中国特色社会主义伟大旗帜，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，按照全覆盖、保基本、有弹性、可持续的方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面推进和不断完善覆盖全体城乡居民的基本养老保险制度，充分发挥社会保险对保障人民基本生活、调节社会收入分配、促进城乡经济社会协调发展的重要作用。

二、任务目标

坚持和完善社会统筹与个人账户相结合的制度模式，巩固和拓宽个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的资金筹集渠道，完善基础养老金和个人账户养老金相结合的待遇支付政策，强化长缴多得、多缴多得的激励机制，建立基础养老金正常调整机制，实现城乡居民养老保险与城镇职工基本养老保险制度有效衔接，健全服务网络，提高管理水平，为参保居民提供方便快捷的服务。2020年前，全面建成公平、统

一、规范的城乡居民养老保险制度，与社会救助、社会福利等其他社会保障政策相配套，充分发挥家庭养老等传统保障方式的积极作用，更好地保障参保城乡居民的老年基本生活。

三、参保范围

年满16周岁(不含在校学生)，非国家机关和事业单位工作人员及不属于职工基本养老保险制度覆盖范围的城乡居民，可以在户籍地参加城乡居民养老保险。

四、基金筹集

城乡居民养老保险基金由个人缴费、集体补助、政府补贴构成。

(一)个人缴费。

参加城乡居民养老保险的人员应当按规定缴纳养老保险费。缴费标准设为每年100元、200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、1500元、2000元、3000元13个档次。参保人员自主选择缴费档次，多缴多得。省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据城乡居民收入增长等情况，适时调整缴费档次和标准。

(二)集体补助。

有条件的村集体经济组织应当对参保人缴费给予补助，补助标准由村民委员会召开村民会议民主确定。鼓励有条件的社区将集体补助纳入社区公益事业资金筹集范围。鼓励其他社会经济组织、公益慈善组织、个人为参保人缴费提供资助。补助、资助金额不超过目前设定的最高缴费档次标准。

(三)政府补贴。

政府补贴分为基础养老金补贴和缴费补贴两部分。

1. 基础养老金补贴。政府对符合领取城乡居民养老保险待遇条件的参保人全额支付基础养老金。中央财政按照中央确定的基础养老金标准给予全额补贴;鼓励有条件的市、县(含市、区，下同)政府提高基础养老金标准，所需资金由市、县负担;省政府适时提高基础养老金补贴标准，具体补贴办法另行制订。

2.缴费补贴。省、市、县人民政府应当对参保人缴费给予补贴。每人每年最低缴费补贴标准为：缴100元补30元、缴200元补35元、缴300元补40元、缴400元补50元、缴500元及以上的补60元。对参保人员的缴费补贴，省级财政目前承担20元，其余部分由市、县财政承担，市、县承担比例由各市确定。有条件的市、县可在省里规定统一补贴标准的基础上，适当增加补贴，具体标准和办法由市、县人民政府确定，所需资金由市、县负担。

对重度(二级以上)残疾人、独生子女死亡或伤残(三级以上)后未再生育夫妻(女方年满49周岁)、节育手术并发症人员(三级以上)等缴费困难群体，县人民政府应结合本地实际，在缴费档次范围内确定标准为其代缴养老保险费，并按代缴养老保险费档次给予补贴。领取独生子女父母光荣证的独生子女父母和落实绝育措施的农村双女父母参保缴费，各地可适当提高补贴标准。

五、建立个人账户

国家为每个参保人员建立终身记录的养老保险个人账户。个人缴费、地方人民政府对参保人的缴费补贴和对缴费困难群体代缴及补贴、集体补助及其他社会经济组织、公益慈善组织、个人对参保人的缴费资助，全部记入个人账户。个人账户储存额按国家规定计息。

六、养老保险待遇及调整

城乡居民养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金构成，支付终身。

(一)基础养老金。目前中央确定的基础养老金标准为每人每月55元。国家调整基础养老金最低标准时，省政府将结合我省实际，适时调整全省基础养老金最低标准。市、县人民政府根据实际情况可以适当提高本地区基础养老金标准。鼓励长缴多得，对长期缴费的，可适当加发基础养老金。市、县提高和加发部分的资金由市、县负担。

(二)个人账户养老金。个人账户养老金的月计发标准，目前为个人账户全部储存额除以139(与现行职工基本养老保险个人账户养老金计发系数相同)。参保人死亡，个人账户资金余额可以依法继承。

七、养老保险待遇领取条件

参加城乡居民养老保险的个人，年满60 周岁、累计缴费满15年，且未领取国家规定的基本养老保障待遇的，可以按月领取城乡居民养老保险待遇。

新型农村养老保险或城镇居民养老保险制度启动实施时，已年满60周岁，目前仍未领取国家规定的基本养老保障待遇的，不用缴费，自国发〔2014〕8号文件印发之月起，可以按月领取城乡居民养老保险基础养老金;距规定领取年龄不足15年的，应逐年缴费，也允许补缴，累计缴费不超过15年;距规定领取年龄超过15年的，应按年缴费，累计缴费不少于15年。

城乡居民养老保险待遇领取人员死亡的，从次月起停止支付其养老金。各地要建立丧葬补助金制度，参保人死亡的，一次性支付丧葬补助金，补助金最低标准为中央确定的基础养老金8个月的金额，所需资金由市、县负担，具体承担比例由市、县确定。社会保险经办机构应每年对城乡居民养老保险待遇领取人员进行核对;村(居)民委员会要协助社会保险经办机构开展工作，在行政村(社区)范围内对参保人待遇领取资格进行公示，并与职工基本养老保险待遇等领取记录进行比对，确保不重、不漏、不错。

八、转移接续与制度衔接

参加城乡居民养老保险的人员，在缴费期间户籍迁移、需要跨地区转移关系的，可在迁入地申请转移养老保险关系，一次性转移个人账户全部储存额，并按迁入地规定继续参保缴费，缴费年限累计计算。已经按规定领取城乡居民养老保险待遇的，无论户籍是否迁移，其养老保险关系不转移。

城乡居民养老保险制度与职工基本养老保险、优抚安置、城乡居民最低生活保障、农村五保供养等社会保障制度的衔接，按有关规定执行。

九、基金管理和运营

各地要完善城乡居民养老保险基金财务会计制度和各项业务管理规章制度。城乡居民养老保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、独立核算，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占挪用、虚报冒领。基础养老金和个人账户基金分账管理，个人账户基金不得用于发放基础养老金。

城乡居民养老保险基金按照国家统一规定投资运营，实现保值增值。逐步推进城乡居民养老保险基金省级管理。社会保险经办机构应定期向社会公布城乡居民参保情况以及基金的收入、支出、结余和收益情况。

十、基金监督

各级人力资源社会保障部门要会同有关部门认真履行监管职责，建立健全内控制度和基金稽核监督制度，对基金的筹集、上解、划拨、发放、存储、管理等进行监控和检查，并按规定披露信息，接受社会监督。财政、审计部门按照各自职责，对基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为，有关部门要按国家有关法律法规严肃处理。完善城乡居民养老保险基金预算管理制度，科学编制基金预算，强化支出预算的执行力，提高基金运行和基金管理效率。积极探索有村(居)民代表参加的社会监督的有效方式，做到基金公开透明、阳光操作。

十

一、经办管理服务与信息化建设

各地要切实加强城乡居民养老保险经办能力建设，科学整合现有公共服务资源和社会保险经办管理资源，充实加强基层经办力量，实行精细管理、便捷服务。要注重运用现代管理方式和政府购买服务方式，降低行政成本，提高工作效率。要加强城乡居民养老保险工作人员专业培训，不断提高公共服务水平。社会保险经办机构要认真记录参保人缴费和领取待遇情况，建立参保档案，按规定妥善保存。

市、县人民政府要为经办机构提供必要的工作场地、设施设备、经费保障。县人民政府要在乡镇(街道)设立固定的城乡居民养老保险业务办公场所，配备必要的设施和人员，根据服务人群和业务量合理安排工作经费，并可通过购买服务的方式解决基层经办人员不足的问题。城乡居民养老保险工作经费纳入同级财政预算，不得从城乡居民养老保险基金中开支。县财政确有困难的，省、市财政给予适当补助。

按照统一规划、统一开发和全省数据大集中的原则，建立健全全省统一的城乡居民养老保险信息管理系统，并纳入“金保工程”建设，与其他公民信息管理系统实现信息资源共享;将信息网络向基层延伸，实现省、市、县、乡镇(街道)、社区实时联网，有条件的地区可延伸到行政村;大力推行全国统一的社会保障卡，方便参保人持卡缴费、领取待遇和查询本人参保信息。

十二、金融服务

城乡居民养老保险金融服务合作机构由各县负责按照就地、就近、方便参保人缴费和领取养老金的原则，采取招投标或竞争性谈判方式选择确定，一个县一般选择一家金融服务合作机构。各县应根据金融服务基本标准以及服务协议中金融机构作出的服务承诺，建立对合作金融机构服务城乡居民养老保险工作的考核评价制度及退出机制，定期对合作金融机构的服务进行评估，及时反馈参保群众对金融服务的意见。

十

三、相关要求

各地要充分认识进一步完善城乡居民养老保险制度的重要性，将其列入当地经济社会发展规划和目标管理考核体系，切实加强组织领导。要优化财政支出结构，加大财政投入，为城乡居民养老保险制度建设提供必要的财力保障。各级人力资源社会保障部门要切实履行主管部门职责，会同有关部门做好城乡居民养老保险工作的统筹规划、政策制定、统一管理、综合协调、监督检查等工作。

各地、各有关部门要认真做好城乡居民养老保险政策宣传工作，全面准确地宣传解读政策，正确把握舆论导向，注重运用通俗易懂的语言和群众易于接受的方式，深入基层开展宣传活动，引导城乡居民踊跃参保、持续缴费、增加积累，保障参保人的合法权益。

各市、县人民政府要根据本意见，结合本地实际，制定具体实施办法，并报省人力资源社会保障厅备案。

本意见自印发之日起实施，已有规定与本意见不一致的，按本意见执行。

安徽省人民政府

城乡居民医保管理制度范文第4篇

关键词：城居保新农合比较广西

一、广西城乡居民基本医保制度背景情况

(一)城镇居民基本医疗保险制度概况

根据国家部署，2007年广西开展了城镇居民基本医保制度的试点工作;2009年，随着把在校大学生纳入城居保制度覆盖范围，该项制度覆盖到了所有城镇居民非从业人员，并被列为当年自治区人民政府为民办实事的头号工程;2012年，广西启动了城镇居民大病保险试点工作;2014年，城镇居民大病保险全面推开。至2015年，广西城居保形成了以门诊统筹、门诊特殊慢性病和住院基本医疗保险为主体，大病保险为补充的居民医疗保障体系。

(二)新农合制度概况

广西的新农合试点工作开始于2003年2月， 2010年实现全面覆盖。与城镇居民医保同步，2012年启动了农村居民的大病保险试点工作，至2014年全面推开。

(三)城居保制度与新农合制度的参保(合)情况

通过图1、图2、图3比较，从两项制度开始实行以来的情况看， 20072009年城居保和新农合参保人数一直处于上升趋势，且上升幅度较大，2009年以后两项制度参保人数上升幅度趋于平缓，2015年城居保和新农合参保(合)率基本已达95%以上，说明两项制度已基本实现全覆盖。

[4200

4150

4100

4050

4000

3950

3900

3850

3800][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0][参合人数(万人)

环比增长率%][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][3.6][0.54][2.55][1.93][0.19]

图1 20112015年广西新农合参合人数

[590

580

570

560

550

540

530

520][2012年][2013年][2014年][2015年][参保人数(万人)

环比增长率(%)][5

-1

-2

-3][2011年][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1][3.48][1.61][2.01][4.12][-2.21]

圖2 20112015年广西城镇居民参保人数

[5000

4000

3000

2000

1000

0][新农合

(万人)

城镇居民

(万人)][人数][2007年][2008年][2009年][2010年][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][2801.84][3542.06][3747.38][3811.34][3953.5][3974.8][4078.9][4159.2][4167][22.1][206.76][461.16][521.68][544.1][555.25][564.36][584.73][572.1]

注：2003年新农合启动，2007年城镇居民医保启动

图3 20072015年广西城镇居民医保和新农合参保人数比较

二、参保范围、筹资和待遇水平比较

(一)参保范围比较

表1 广西城居保和新农合参保范围比较

[医保制度参保范围城镇居民基本医疗保险非从业城镇居民、未成年居民、老年居民、在校学生、城镇残疾人员和低保人员新型农村合作医疗农村居民、农村残疾人员和低保人员 ]

从参保范围的比较来看，城居保和新农合的参保人员范围比较接近，均属于一些低收入和弱势群体。但从参保人员的结构来看，容易出现重复参保的问题。部分在校学生在就读学校参加了城居保的同时，也在自己的生源地参加了以家庭為单位的新农合。一些长期在外务工的农民不仅在城市里参加了城居保，也在家乡参加了新农合。由于弱势群体的经济水平有限，对卫生服务的需求相对较低，随着新农合和城居保将城乡居民纳入保障范围后，有效减轻了城乡居民的个人疾病负担，为城乡居民享有基本医疗需求提供了制度上的保证，降低了医疗服务的门槛，大大提高了医疗服务可及性和公平性。

(二)筹资水平比较

两项制度筹资方式都是通过个人缴费和政府补助相结合。近年来两项制度的筹资标准已趋于一致。

广西城居保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式。个人缴费标准按70元/人年的标准缴纳医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。2016年，广西城镇居民医疗保险筹资标准个人120元/人年，各级政府补贴合计420元/人年。

新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。到2016年，规定新农合人均筹资标准不低于540元/人年。其中，各级财政补助标准不低于420 元/人年，农村居民个人缴费标准不低于120 元/人年。新农合财政补助资金实行分级负担。

(三)待遇水平比较

城居保和新农合的保障范围主要是大病医疗费用支出的需要，包括城乡居民住院医疗费用补偿和门诊大病医疗支出补偿两个方面。随着门诊统筹的展开，两项制度的门诊保障范围已纳入多种慢性病和特殊病。

门诊统筹待遇：城居保门诊医疗待遇是由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%;新农合门诊统筹费用补偿封顶线为100～150元/人年，以参合户为单位家庭共享。政策范围内门诊费用报销比例为50%以上。

慢性病门诊医疗待遇：城居保确定21种门诊特殊慢性病，经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金按60%～75%的比例支付;城居保门诊特殊慢性病统筹基金年度最高支付限额范围在2000元/人年～30000元/人年。新农合确定糖尿病、高血压等26种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补償范围，补偿不设起付线，实行分类补偿，可补偿费用的报销比例为70%。

住院报销比例：新农合住院报销平均为乡镇卫生院95%、县级75%、县级以上65%，且部分县(市、区)对本统筹区内医疗机构实现保护性政策，即在本统筹区内住院报销比例比统筹区外有优惠。广西城居保住院报销三级定点医疗机构50%～55%，二级定点医疗机构70%～80%，一级定点医疗机构(含卫生所)85%～90%，定点社区卫生服务机构85%。

各县新农合均对住院报销制定二次补偿政策，旨在进一步降低参合农民个人负担，城居保则没有该项政策。

广西城居保和新农合政策上门诊和住院待遇补偿比例差不多。住院医疗待遇比较见表2。

表2 广西城居保和新农合住院医疗待遇比较

[ 起付线/乡镇

報销比例起付线/定点

县级和市二级

医疗机构报销比例起付线/

定点市三级

医疗机构报销比例起付线/定点

自治区级

医疗机构报销比例新农合 100～300元

85%～92% 400～500元

65%～75% 600～800元

55%～65% 800～1000元

50%～55% 城居保 200元

85%～90% 400元

70%～80% 600元

50%～55% 600元

50%～55% ]

三、经办管理比较

(一)新农合经办管理

2016年整合前，广西的新农合工作由广西卫生和计划生育委员会主管。新农合经办机构是新农合工作的业务管理机构，承担宣传发动、资金筹集、报销补偿、医疗服务监管和基金监管等职能。[1]各市、县卫计部门及乡镇设合管办，为事业编制。每个乡镇合管办基本上有3名工作人员，包括审核、会计以及出纳各一名。乡镇合管办多设在乡镇卫生院，部分设在财政所。人员编制及工作人员工资大部分能落实，各县(市、区)根据自身财力安排一定业务经费。政策制定主要由自治区卫计部门出台指导性文件，各县(市、区)根据各自情况制定不同政策，尚未实现市级统筹。

由于新农合实行县级统筹，在政策制定及管理上各地差异性较大，专业技术人员比例不高是广西各经办机构普遍面对的问题，在业务经办和待遇支付时缺乏统一的监管制度，同时也存在政策变化过频、人为因素过多、基金风险过大等隐患。

(二)城居保经办管理

广西城居保为广西人力资源和社会保障部门主管，自治区社会保险事业局指导经办，各县(市、区)社会保险事业局(医保所)具体办理，为参照公务员管理事业编制。政策制定则由自治区人力资源和社会保障厅统一出台指导性文件，各市根据自身情况制定不同政策。目前，广西城居保已实现市级统筹，建立了基金统一上解管理制度，统一了整个医保运作流程，建立了全市统一医疗保险政策管理体系。基金收支实行“三统一”，即：统一筹集、统一使用、统一管理。业务经办流程和管理制度实行“六统一”，即：统一参保范围和对象、统一缴费基数和缴费费率标准、统一基金财务账户管理、统一待遇支付标准、统一定点医疗机构管理、统一业务流程和业务信息系统。

总体而言，城居保在政策制定及管理上相对较为规范，能较为有效地控制基金风险及人为因素。

四、药品目录比较

广西城居保与职工医保在药品管理上一致。广西2010年版医保目录包括西药和中成药(民族药)品种共2719个(不包括中药饮片)，其中西药1395个，中成药(包括民族药)1324个。对治疗性医院制剂，各统筹地区人力资源社会保障部门按规定将其纳入本统筹地区医院制剂目录。

新农合2013年版目录药物品种总数为2785个(不包括中药饮片)，其中化学药品与生物制品1724个，中成药(包括民族药)1061个，医院内中药(壮药)制剂97个。广西新农合药品目录与国家医保目录比较情况见表3。

表3 广西新农合与国家医保目录品种比较情况

[药品目录品种数目录品种重合情况新农合国家医保重合品种数占新农合比例占医保比例西药 1724个 1743个 1205个 69.90% 69.10% 中成药 1016个 1874个 682个 67.10% 36.40% ]

从目录管理来看，药品方面，广西在全区统一使用医保目录，以国家医保目录为主导，再根据自身情况进行调整，统一范围不仅职工与居民，而且医疗、工伤、生育三险统一。新农合是自下而上，以国家基本药物为基础，根据不同医疗机构等级对用药进行扩充。广西城居保目录经过不断调整，形成了较为完善的2010年版本，对制定目的、制定原则、遴选流程、遴选原则、专家小组等有明确的规定和要求。新农合在国家层面上没有统一，广西新农合目录以国家目录为基础，但管理体系不够成熟。

从范围差异来看，新农合的品种和城居保的品种重合接近70%。在新农合纳入而在医保目录中没有覆盖的药品，一是由于考虑到药品的价格、疗效、安全、供应等因素而被专家评审排除。二是医保目录有替代药物的品种，如乙酰谷酰胺注射剂，医保目录中用胞磷胆碱、吡拉西坦等价格便宜较多。

五、基金运行分析

广西城居保和新农合基金运行均相对平稳。筹资水平稳步增强，两项制度筹资水平较为接近。广西城居保人均筹资从2011年的207元增加到2015年的408元，提高了97.1%，人均基金支出从2011年的95元增加到2015年的263元，提高了176.8%;新农合人均筹资从2011年的230元增加到2015年的479元，提高了108.3%，人均基金支出从2011年的165元增加到2015年的404元，提高了144.8%(见图4)。

广西城居保待遇水平逐年提高。门诊多发病、慢性病，按每年每人50元左右从居民医保基金收入中划拨建立门诊统筹办法，门诊医疗费报销达60%。2015年，城居保出院人数34.73万人次，次均住院医疗费达5835元，政策内基金报销比例60.67%，其中在基层卫生机构住院报销比例已达80%。城居保统筹基金最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍，切实减轻了群众负担。

广西新农合住院补偿和门诊补偿水平逐步提高，从2013年开始新农合次均住院补偿已经达到2200元以上，补偿比60%以上;门诊统筹次均补偿达到33元以上，门诊统筹报付比均达到65%。

[城居保人均筹资(元)

城居保人均支出(元)][新农合人均筹资(元)

新农合人均支出(元)][500

450

400

350

300

250

200

150

100

0][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][263.07][220.27][180.91][135.61][95.57][165.4][255.48][363.9][390.41][404.12][479][408.5][392.8][323.91][344.2][301.58][292.8][264.57][230.6][207.68]

图4 20112015年广西城镇居民医保

和新农合筹资和支出情况

[城外埠居民政策范围内

住院报销比例(%)

新农合政策范围内

住院报销比例(%)][2011年][2012年][2013年][2014年][2015年][80

0][64.51][70.23][73.03][75][75][55.72][59.34][60.67][59.17][58.88]

圖5 20112015年广西城镇居民医保和新农合保障水平比较

由图5知，2013年新农合政策范围内住院報销达到最高，2014年和2015年有所降低，波动幅度较小，比例范围保持在55%～60%之间，但与新农合提出“将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右”的政策目标还有些差距;20112013年城居保政策范围内住院报销一直处于增长态势，上升幅度较大，从2013年到2015年开始趋于平稳，保持在75%左右，2011年到2015年的报销比例增长了10个百分点，保障水平稳步提高。达到2015年城居保提出的“实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右”的政策要求。

六、政策建议

(一)切实推进全民参保，实现精准保障

要结合全民参保登记工作，针对城乡弱势群体，特别是城乡低保对象、贫困户、残疾人、70周岁以上老人等特殊群体作为实现应保尽保的人群。通过建档立卡、上门入户进行登记、落实参保补助等措施实行精确化管理，使这些群体实现应保尽保，为脱贫攻坚提供坚实的医保支持。同时注意防范重复参保、重复补贴及重复享受待遇的问题，做到参保人员信息比对工作实现精确化，提高经办工作的准确性，彻底解决重复参保和重复享受待遇问题。做好服务无缝对接让城乡居民得到实惠。坚持以服务民生为根本，以群众满意为标准。尽量缩短整合过渡期，做到参保不断线、保障更全面、待遇不降低、结算不延滞，切实让广大城乡居民在制度整合中收获更强的获得感。

(二)推进立法工作，加大法律保护

从顶层设计来看，在国家层面制定城乡居民基本医保制度相关法律法规，为城乡居民基本医疗保险制度提供根本保障。只有在法律层面明确各责任主体的权利和义务，才能保证城乡居民基本医疗保险制度的可持续发展。现有的社保方面的法律在城乡整合实际操作中规范性和标准性还有待完善，因此立法工作的深入推进刻不容缓。

(三)建立统一高效的信息系统平台

信息系统作为技术核心，应具备统一的信息平台，城镇职工和居民医保信息系统都是统一使用金保工程系统，做到了统一的操作软件、数据库、信息标准、网络平台。为做好制度间的衔接工作，数据的实时交换和资源共享是信息系统整合的重点;为尽快实现异地就医即时结算，加快实现网络的互联互通是关键;立足为城乡居民提供方便快捷服务，加快建立网上社保办事平台;为确保基金的安全有效，尽快推进实时监控系统建设，提高医保监管能力和水平。

(四)发挥社保经办机构的服务优势

完善政策制度，优化服务流程，通过实施社保经办服务活动，全面实现城乡居民医疗保险“三到位”服务(即：经办服务延伸到村、政策宣传深入到户、社保卡发放到人)和“四个不出村”(即：实现村民参保登记不出村、缴费续保不出村、领取待遇不出村和信息查询不出村)。精准识别参保对象到村到户到人，完整建立工作台账;逐村逐户上门服务，发动参保对象参保;按时足额支付医保待遇，确保特殊困难人员享受待遇无遗漏。

(五)加强监管监控，确保基金安全

筹集资金以及如何使用好筹集到的资金是城乡居民医疗保险制度能否持续发展的两个关键问题。筹资是制度运行与持续发展的前提，而资金的有效使用不仅能够提高资金抗风险的效率，而且有利于吸引更多的居民参保。资金能否有效使用取决于对基金的管理与监督，取决于设计、组织和管理提供最大程度减轻居民疾病负担的补偿方案。因此，制度的平稳运行核心是对基金的有效管理，特别是加强对基金使用的审计、监管工作，确保基金安全平稳运行。

参考文献：

[1] 杨积军，陈莉，苏芳，朱定辉，左延莉，吴彩媛. 广西新型农村合作医疗经办机构建设的现况调查[J]. 广西医学，2015，(11)：1693-1694.

城乡居民医保管理制度范文第5篇

具有岳池县行政区域内城镇常住户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生以及特殊学校学生，下同)、学龄前儿童(含婴幼儿)、18周岁以下未在校且未就业的城镇居民和其他非从业城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。

二、缴费标准

(一)年满18周岁以上非从业城镇居民，2009个人缴费85元，2010个人缴费170元。其中属于低保对象、重度残疾人和家庭人均收入低于我县最低生活保障标准3倍年龄在60周岁以上的老年人，2009个人缴费45元，2010个人缴费90元。

(二)中小学阶段的学生，2009学，每个学生个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾人的，个人不缴费。

(三)学龄前儿童以及18周岁以下未在校且未就业的城镇居民，2009个人缴费5元，2010个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾的，个人不缴费。

(四)无劳动能力、无经济收入、无法定抚养(赡养)的“三无人员”，2009、2010个人不缴费，属于个人缴纳的部分，由城市医疗救助资金给与全额补助。

三、参保办法

(一)在校学生(福利院人员)的参保缴费。凡符合参保条件的在校学生(户口转入福利院的人员)，由就读学校(福利院)统一组织参保登记和代收代缴医疗保险费。参保时，需提交身份证(或户口簿)原件及复印件3份和1寸近期免冠彩色照片3张。需低保、重症残疾等等特殊参保对象的，还需相关材料原件和复印件3份。

(二)其他非从业城镇居民的参保缴费。18周岁以下未在校且未就业的城镇居民和年满18周岁以上的非从业城镇居民以家庭未单位，到户籍所在地乡镇(街道)、社区(居委会)办理参保登记和缴费手续。参保时，需提交户口簿、身份证原价及复印件3份(16周岁以下人员仅需提供户口簿原件和复印件)和1寸近期免冠彩色照片3张。属低保对象、重症残疾人和家庭人均收入低于我县最低生活保障标准3倍年龄在60周岁以上的老年人等特殊参保对象，参保时还需提供证明自己特殊身份的证明材料原价和复印件3份。对家庭成员中已参加城镇职工基本医疗保险的人员，要提供相关证件的原件和复印件1份。

(三)缴费时间。在校学生缴费时间为每学年的9月1日至30日，一次性缴纳当年9月1日至次年8月31日医保费;其他非从业城镇居民缴费时间为每年的9月1日至11月20日，一次性缴纳下一的医疗保险费(2009，参保缴费时间为2009年6月1日至11月20日)。

四、保险待遇

城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不建个人账户。参保城镇居民因病住院和特殊大病门诊所发生的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金中按以下规定予以支付：

(一)报销范围。参保城镇居民所发生因病住院医疗费用的报销范围与城镇职工基本医疗保险报销范围一致，比新农合的报销范围大多了。

(二)起付标准。城镇居民基本医疗保险住院医疗起付标准为：一级及以下医疗机构150元，二级医疗机构350元，三级医疗机构550元。一个保险统筹内，在当地二级及以上医疗机构第二次及其以上住院(特殊门诊除外)的起付标准各档下降100元。特殊大病门诊费用起付标准为350元(统筹内只扣一次起付标准)。

(三)报销比例。统筹基金支付范围内的住院比例分别为：一级及以下医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构55%。中小学在校学生和儿童报销比例上浮10%。特殊大病门诊治疗费用按住院报销，报销比例为60%

(四)最高支付限额。2009为30000元(含特殊大病门诊最高支付限额5000元)。

(五)待遇期限。一般非从业城镇居民医疗保险待遇有效期为每年的1月1日至12月31日;在校学生医疗待遇有效期为每学年9月1日至次年8月31日。

对在岳池县境外异地定点医院住院的城镇居民，同级医疗机构起付标准上浮300元，住院报销比例同时下浮5%。

五、与新农合比较

城镇居民参保后：一是享受的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准与城镇职工一样，远远大于新农合的报销范围。

二是参保后，参保对象报销的比例是逐年提高百分点。

三是支付限额远远高于新型农合标准，比如城镇居民医保2009年半年的最高支付限额为3万元，而新农合全年的最高支付限额才3万元。

顾县镇劳动保障站

城乡居民医保管理制度范文第6篇

2010年5月7日上午，城乡居民医保工作会议在长寿湖狮子滩大酒店举行，全区十八个街镇分管医保工作的领导、社保所所长和经办人员参加了会议。

会上，医保中心就2009城乡居民医保基金运行情况，网络平台建设和维护，定点医疗机构监管保障基金安全三个方面进行通报。凤城街道、江南街道和海棠镇分别作了大会交流发言，介绍各自在2009筹资工作中的亮点和做法。大会还对2009居民医保工作中涌现出来一大批优秀工作者进行了表彰。

医保中心主任操中亚总结了2009年医保工作并对2010年的工作做布置，要求大家继续努力工作，把居民医保这项惠民工作落到实处，共同构建居民医保和谐发展的新局面。

城乡居民医保管理制度范文