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医疗费用申报表

医疗费用申报表_第1页
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医 疗 费 用 申 报 表申报单位: 姓名: 医保卡号:参保类别□公务员补助 □基本医疗保险 □住院保险 □特殊人群医疗人员类别发票张数总金额单位经办人(申报人): 联系电话: 领取人:申报时间: 领取时间:注:本表一式二份,由单位经办人(申报人)填写,谢谢合作。 某市社会保险事业局(制)□ 在职 □ 退休 □其他: 费用类别(门诊、住院)提供资料:1、医疗费用收费收据;2、费用清单;3、门诊病历或出院小结复印件; 4、医保卡或身份证复印件;5、转院介绍信回执;6、化验单;7、其他相关资料

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