医保中心年终工作总结范文

医保中心年终工作总结范文第1篇

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反溃

到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因，工作总结《医院医保办工作总结》。 包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心(转载自百分网，请保留此标记。)组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。

八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。

为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料,分析产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了论文一篇。

医保中心年终工作总结范文第2篇

二0一一年工作总结暨二0一二年计划

2011年，医疗保险中心以落实“民生工程”为核心，以把握稳定、推进发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为主线，夯实医保各项工作基础，大力提高经办机构能力，全县医疗保险运行保持良好态势。

一、2011年目标任务完成情况

(一)目标任务完成情况

1、城镇职工基本医疗保险。全县参保单位356个,参保人员总数达到42556人,完成市下达目标任务的122%。1-12月基金共征收4700万元，完成目标任务的120%，除中央转移支付1120万元，完成目标任务的199%。

2、城镇居民基本医疗保险。年底全县城镇居民参保人数达122524人，完成市下达目标任务66000人的142%。

3、生育保险。参保人员总数26044人，完成市下达目标任务26000人的111%。基金征收350万元，完成目标任务的138%。

4、大额补充医疗保险。参保人员总数41002人，征收269万元，高保经费已全部足额交纳、上缴210万元。

5、书面稽核达85%，完成目标任务25%的226%;实地稽核达54%，完成目标任务36%的112%。

(二)基金结余情况

1、城镇职工基本医疗保险基金累计结余4211万元。

2、城镇居民基本医疗保险基金累计结余785万元。

3、生育保险基金结余633万元。

二、2011年医疗保险工作回顾

(一)挖潜扩面，着力实现“应保尽保”

为认真贯彻上级扩面工作要求，在我们经办和管理的职责范围内，集中力量，全力以赴，对单位、职工参保情况进行了全面梳理，坚持把扩面工作重点放在原国有改制、破产后的重组企业和单位新增人员，努力实现“应保尽保”。

1、采取多种手段，确保扩面工作稳步开展。通过年初制定工作计划，明确扩面重点，积极主动上门宣传，热心为参保单位服务等措施，进一步扩大了医疗保险的覆盖面。截止12月底，新增参保单位22个，新增参保人员18446人，其中职工基本医疗7446人，居民基本医疗11000人。

2、强化稽核，确保基金应收尽收。通过电话催收、征收滞纳金、清理和稽核上报数据、欠费封锁医疗待遇等手段，核对缴费数据32551条，书面稽核达100%，实地稽核单位106个，共查处6名农民工超龄参保，少报缴费基数262.13万元，少报参保人员206人，追缴基金31.33万元。电话催收859余次，发放催缴通知书163份，医疗年限退休补缴约992人次，一次性补缴金额402.86万元。

3、 完善基础数据，加强信息管理。金保工程运行以来，

今年共计修改个人信息5140条，清理居民参保数据77837条，通知居民领卡16692张，为参保居民及时享受待遇提供了保障。

5、按期完成缴费基数调整工作。

(二)全力以赴，全面推进城镇居民基本医疗保险

为努力抓好城镇居民基本医疗保险工作，全面完成目标任务，我中心通过不断向局领导汇报，积极与各相关单位部门协调，集中力量广泛进行宣传，克服任务重、人手少的具体困难，各司其职、多管齐下，截止11月底，全县居民参保人数9224人(普通居民41631人、学生54593人)，完成市下达目标任务的131%，保证了该项工作的顺利完成。

一是努力抓好参保、续保工作。通过与乡镇、部门协调配合，保证了目标任务的圆满完成;通过不断简化学生续保手续，保证了学生续保工作的顺利进行;通过多次召开经办人员业务培训会，及时解决经办中的问题，保证了日常参保及保后报销工作的严格有序。

二是基金市级统筹运行平稳。按照《周口市人民政府关于城镇居民基本医疗保险市级统筹的实施意见》有关要求，圆满实现了基金的平稳运行，无差错运作。

三是全面启动居民联网刷卡结算。经过参保居民的初始数据录入、核对和确认，各联网医疗机构的网络升级实现了联网刷卡结算，方便了参保居民，简化了住院程序。

(三)重视监管，不断强化医疗管理

医疗、医保、医药是社会医疗保险的三大要素，三者之间有着互动和制约的关系。为了加强对参保患者就医的管理，我们根据《周口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》，规范了医、患、保三方行为。

1、加强协议管理

年初，医保中心与我县12家定点医院和16家定点药店签定了《医疗服务协议书》，还根据本县实际情况签定了《补充协议书》，根据协议内容和《“两定”动态管理暂行办法》在中对各家定点医院及定点药店进行日常监管。并不定期对住院病人和有疑问的医疗费用进行实地检查，加强了对异地就医人员的规范管理。今年10月，对我县所有定点药店进行了一次专项检查，通过检查“两定”的医保硬、软件工作来强化管理，以确保参保人员就医环境的良性发展和医保基金的安全、合理运用。

2、强化日常监管及稽查

针对今年居民住院实现刷卡结算、联网上传数据增多的情况，医保中心坚持专人查房制度，对城区住院患者做到人人见面,利用网络适时上传的优势，由临床经验丰富的工作人员对定点联网医院药品和诊疗项目收费进行全程事中监控,发现问题及时核对，并按月对各家定点医院和药店进行网上审核、结算和扣除不合理费用，改革结算办法，将外伤及手工结算交由医院负责，有效的杜绝了医院违规行为及不

合理费用的支出，保证了基金的合理使用。按照市级要求，对全县所有定点医院连续抽查两个月病历，对病历中发现的违规费用及时扣除。为加强对县外就医人员的管理，实行了医院身份核对、盖章，坚持及时电话查询，必要时复印病历。对外伤病人做到医院、患者、事发地取证等几结合调查，保证外伤经过的准确性。今年，通过联网、日常监察，共扣除违规 400余人次，违规费用4万余元，组织院内、外调查180多起，异地电话查询400多起，共查处违规事件44件(包括挂牌、车祸、工伤等违规事件)，拒付金额达33万余元,并按照协议要求对违规医院进行了通报批评和相应处罚。

3、坚持做好特病审批工作

今年5月份，我们坚持标准，严格把关，组织了全县参保人员的特殊疾病的申报体检工作，并坚持每月对癌症、肾功衰、结核等病人的药费结算工作。

4、运用基金分析，加强动态管理

结合日常审核、网络监控和财务支出情况，分季度、半年、全年进行基金统计，动态分析基金的走向，根据发病种类、发病人群、基金支出种类和地域的分析，找出日常监管的重点和控制的方向，及时调整工作方法，化解基金风险。

(四)采取多种形式，强化医保政策宣传

医疗保险政策性强，涉及面广，政策调整变化大，为使群众更加熟悉和理解医保政策，医保中心采取了多种行之有

效的宣传形式：

1、通过认真策划和精心组织，充分利用电视台积极开展宣传活动。今年共印制了6万份宣传单散发到各乡镇和社区，针对居民学生参保，通过信息、标语、橱窗展板、联合电视台进行新闻报道等形式，扩展了宣传范围，增强了群众对医保政策的了解和认识，保证了各项工作的顺利开展。

3、针对居民实行联网刷卡结算和医院负责外伤调查、结算制度，组织医院经办人员进行业务培训。为保证今年居民参保工作顺利进行，分别对学校和乡镇、社区经办人员进行操作培训和业务指导。

通过这些宣传措施，使医保政策更加深入人心，得到了广大群众的理解和支持。

(五)规范内部管理工作

1、健全内部管理、坚持内部审计

医疗保险中心明确了岗位职责，规范了操作流程，健全了内部审计和稽核。从制度上防范违规违纪问题的发生，并于今年4月和11月对基金管理、个体参保、退休待遇审核、医疗费用报销等业务环节开展了一次较为全面的内部审计，各业务股室通过自查和交叉检查的形式，对抽查内容进行认真仔细的审计。

2、建窗口，抓队伍，不断提高管理服务水平

隔周组织职工进行政治和业务讨论学习，通过学习，强

化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。对信访、来访工作均及时回复并处理，未造成任何上访事件。

(六)不断加强政策调研，完善基本医疗保险政策

1、积极开展城镇居民医疗保险运行后的调查工作，并根据实际简化续保及住院等手续。

2、完成了对城镇职工、城镇居民基本医疗保险最高封顶线的调整，对新编《药品目录》的使用。

4、为保证基金安全，结合实际出台加强异地医疗费用管理办法。

5、积极完成我县门诊统筹医院的规划和上报，加强测算和调研，为明年县内主要医院的医疗费用总控结算做足准备。

三、目前工作中存在的问题

(一)民营企业、股份制企业、外资企业扩面工作难度大，缺乏强制性措施。

(二)开展稽核工作面临困难，部分重点稽核单位不配合，对稽核后要求整改督促力度不够。

(三)明年县内医院实行总控结算后，应加强网络监控，坚决杜绝因实行总控后医院降低参保人员医疗服务质量，同时合理控制转院率，避免医院违规分解医疗费用。

(四)开展县内医院总控后，异地就医及急诊医疗费用

将是明年医疗管理的重点，合理降低转院率、严格急诊住院申报审批、加强异地调查是控制医疗费用增长过快的有效手段，需配备专业的医疗管理人员加强异地调查。

四、2012年工作计划

(一)保证目标任务全面完成

计划2012年全面完成城镇职工、城镇居民基本医疗保险各项目标任务，并力争城镇居民基本医疗保险参保人数创全市第一。

(二)继续扩大政策宣传

突出宣传重点，创新宣传方式，让医保政策家喻户晓，通过社区平台建设积极发挥基层优势，为推动医保工作营造良好的舆论氛围。

(三)强化征收、加强实地稽核、清欠

结合《中华人民共和国社会保险法》的出台和执行，积极引导企业参保，对重点单位强化征收、清欠和实地稽核，确保基金应收尽收。

(四)全面提高各项医疗保障待遇

通过建立城镇基本医疗保险门诊统筹制度，基本解决参保职工、参保居民常见病、多发病的门诊医疗负担;通过调整城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，提高城镇居民支付比例，着力保障参保人员住院医疗待遇;通过积极筹措资金，对身患大病、重病、家庭经济困难的参保人员进行医疗救助，防止因病致贫;通过增设定点医院和定点药店，

方便患者就医购药。

(五)创新管理手段，加强医疗管理

一是改变结算办法，通过实现对县人民医院和县中医院统筹基金支付总额控制管理，有效遏制医疗费用过渡增涨;二是强化各级定点医疗机构和定点药店的网络安全管理;三是继续严格费用监控和协议考核，重点加强对异地大额费用和门诊视同住院医疗费用的查对，加大处罚力度以保证基金安全。

(六)加强与异地医保科的合作，强化对异地住院病人的核查工作。

(七)解放思想，创新工作思路，努力探寻提高服务水平和工作效能的办法和措施

医保中心年终工作总结范文第3篇

二0一一年工作总结暨二0一二年计划

2011年，医疗保险中心以落实“民生工程”为核心，以把握稳定、推进发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为主线，夯实医保各项工作基础，大力提高经办机构能力，全县医疗保险运行保持良好态势。

一、2011年目标任务完成情况

(一)目标任务完成情况

1、城镇职工基本医疗保险。全县参保单位356个,参保人员总数达到42556人,完成市下达目标任务的122%。1-12月基金共征收4700万元，完成目标任务的120%，除中央转移支付1120万元，完成目标任务的199%。

2、城镇居民基本医疗保险。年底全县城镇居民参保人数达122524人，完成市下达目标任务66000人的142%。

3、生育保险。参保人员总数26044人，完成市下达目标任务26000人的111%。基金征收350万元，完成目标任务的138%。

4、大额补充医疗保险。参保人员总数41002人，征收269万元，高保经费已全部足额交纳、上缴210万元。

5、书面稽核达85%，完成目标任务25%的226%;实地稽核达54%，完成目标任务36%的112%。

(二)基金结余情况

1、城镇职工基本医疗保险基金累计结余4211万元。

2、城镇居民基本医疗保险基金累计结余785万元。

3、生育保险基金结余633万元。

二、2011年医疗保险工作回顾

(一)挖潜扩面，着力实现“应保尽保”

为认真贯彻上级扩面工作要求，在我们经办和管理的职责范围内，集中力量，全力以赴，对单位、职工参保情况进行了全面梳理，坚持把扩面工作重点放在原国有改制、破产后的重组企业和单位新增人员，努力实现“应保尽保”。

1、采取多种手段，确保扩面工作稳步开展。通过年初制定工作计划，明确扩面重点，积极主动上门宣传，热心为参保单位服务等措施，进一步扩大了医疗保险的覆盖面。截止12月底，新增参保单位22个，新增参保人员18446人，其中职工基本医疗7446人，居民基本医疗11000人。

2、强化稽核，确保基金应收尽收。通过电话催收、征收滞纳金、清理和稽核上报数据、欠费封锁医疗待遇等手段，核对缴费数据32551条，书面稽核达100%，实地稽核单位106个，共查处6名农民工超龄参保，少报缴费基数262.13万元，少报参保人员206人，追缴基金31.33万元。电话催收859余次，发放催缴通知书163份，医疗年限退休补缴约992人次，一次性补缴金额402.86万元。

3、 完善基础数据，加强信息管理。金保工程运行以来，

今年共计修改个人信息5140条，清理居民参保数据77837条，通知居民领卡16692张，为参保居民及时享受待遇提供了保障。

5、按期完成缴费基数调整工作。

(二)全力以赴，全面推进城镇居民基本医疗保险

为努力抓好城镇居民基本医疗保险工作，全面完成目标任务，我中心通过不断向局领导汇报，积极与各相关单位部门协调，集中力量广泛进行宣传，克服任务重、人手少的具体困难，各司其职、多管齐下，截止11月底，全县居民参保人数9224人(普通居民41631人、学生54593人)，完成市下达目标任务的131%，保证了该项工作的顺利完成。

一是努力抓好参保、续保工作。通过与乡镇、部门协调配合，保证了目标任务的圆满完成;通过不断简化学生续保手续，保证了学生续保工作的顺利进行;通过多次召开经办人员业务培训会，及时解决经办中的问题，保证了日常参保及保后报销工作的严格有序。

二是基金市级统筹运行平稳。按照《周口市人民政府关于城镇居民基本医疗保险市级统筹的实施意见》有关要求，圆满实现了基金的平稳运行，无差错运作。

三是全面启动居民联网刷卡结算。经过参保居民的初始数据录入、核对和确认，各联网医疗机构的网络升级实现了联网刷卡结算，方便了参保居民，简化了住院程序。

(三)重视监管，不断强化医疗管理

医疗、医保、医药是社会医疗保险的三大要素，三者之间有着互动和制约的关系。为了加强对参保患者就医的管理，我们根据《周口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》，规范了医、患、保三方行为。

1、加强协议管理

年初，医保中心与我县12家定点医院和16家定点药店签定了《医疗服务协议书》，还根据本县实际情况签定了《补充协议书》，根据协议内容和《“两定”动态管理暂行办法》在中对各家定点医院及定点药店进行日常监管。并不定期对住院病人和有疑问的医疗费用进行实地检查，加强了对异地就医人员的规范管理。今年10月，对我县所有定点药店进行了一次专项检查，通过检查“两定”的医保硬、软件工作来强化管理，以确保参保人员就医环境的良性发展和医保基金的安全、合理运用。

2、强化日常监管及稽查

针对今年居民住院实现刷卡结算、联网上传数据增多的情况，医保中心坚持专人查房制度，对城区住院患者做到人人见面,利用网络适时上传的优势，由临床经验丰富的工作人员对定点联网医院药品和诊疗项目收费进行全程事中监控,发现问题及时核对，并按月对各家定点医院和药店进行网上审核、结算和扣除不合理费用，改革结算办法，将外伤及手工结算交由医院负责，有效的杜绝了医院违规行为及不

合理费用的支出，保证了基金的合理使用。按照市级要求，对全县所有定点医院连续抽查两个月病历，对病历中发现的违规费用及时扣除。为加强对县外就医人员的管理，实行了医院身份核对、盖章，坚持及时电话查询，必要时复印病历。对外伤病人做到医院、患者、事发地取证等几结合调查，保证外伤经过的准确性。今年，通过联网、日常监察，共扣除违规 400余人次，违规费用4万余元，组织院内、外调查180多起，异地电话查询400多起，共查处违规事件44件(包括挂牌、车祸、工伤等违规事件)，拒付金额达33万余元,并按照协议要求对违规医院进行了通报批评和相应处罚。

3、坚持做好特病审批工作

今年5月份，我们坚持标准，严格把关，组织了全县参保人员的特殊疾病的申报体检工作，并坚持每月对癌症、肾功衰、结核等病人的药费结算工作。

4、运用基金分析，加强动态管理

结合日常审核、网络监控和财务支出情况，分季度、半年、全年进行基金统计，动态分析基金的走向，根据发病种类、发病人群、基金支出种类和地域的分析，找出日常监管的重点和控制的方向，及时调整工作方法，化解基金风险。

(四)采取多种形式，强化医保政策宣传

医疗保险政策性强，涉及面广，政策调整变化大，为使群众更加熟悉和理解医保政策，医保中心采取了多种行之有

效的宣传形式：

1、通过认真策划和精心组织，充分利用电视台积极开展宣传活动。今年共印制了6万份宣传单散发到各乡镇和社区，针对居民学生参保，通过信息、标语、橱窗展板、联合电视台进行新闻报道等形式，扩展了宣传范围，增强了群众对医保政策的了解和认识，保证了各项工作的顺利开展。

3、针对居民实行联网刷卡结算和医院负责外伤调查、结算制度，组织医院经办人员进行业务培训。为保证今年居民参保工作顺利进行，分别对学校和乡镇、社区经办人员进行操作培训和业务指导。

通过这些宣传措施，使医保政策更加深入人心，得到了广大群众的理解和支持。

(五)规范内部管理工作

1、健全内部管理、坚持内部审计

医疗保险中心明确了岗位职责，规范了操作流程，健全了内部审计和稽核。从制度上防范违规违纪问题的发生，并于今年4月和11月对基金管理、个体参保、退休待遇审核、医疗费用报销等业务环节开展了一次较为全面的内部审计，各业务股室通过自查和交叉检查的形式，对抽查内容进行认真仔细的审计。

2、建窗口，抓队伍，不断提高管理服务水平

隔周组织职工进行政治和业务讨论学习，通过学习，强

化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。对信访、来访工作均及时回复并处理，未造成任何上访事件。

(六)不断加强政策调研，完善基本医疗保险政策

1、积极开展城镇居民医疗保险运行后的调查工作，并根据实际简化续保及住院等手续。

2、完成了对城镇职工、城镇居民基本医疗保险最高封顶线的调整，对新编《药品目录》的使用。

4、为保证基金安全，结合实际出台加强异地医疗费用管理办法。

5、积极完成我县门诊统筹医院的规划和上报，加强测算和调研，为明年县内主要医院的医疗费用总控结算做足准备。

三、目前工作中存在的问题

(一)民营企业、股份制企业、外资企业扩面工作难度大，缺乏强制性措施。

(二)开展稽核工作面临困难，部分重点稽核单位不配合，对稽核后要求整改督促力度不够。

(三)明年县内医院实行总控结算后，应加强网络监控，坚决杜绝因实行总控后医院降低参保人员医疗服务质量，同时合理控制转院率，避免医院违规分解医疗费用。

(四)开展县内医院总控后，异地就医及急诊医疗费用

将是明年医疗管理的重点，合理降低转院率、严格急诊住院申报审批、加强异地调查是控制医疗费用增长过快的有效手段，需配备专业的医疗管理人员加强异地调查。

四、2012年工作计划

(一)保证目标任务全面完成

计划2012年全面完成城镇职工、城镇居民基本医疗保险各项目标任务，并力争城镇居民基本医疗保险参保人数创全市第一。

(二)继续扩大政策宣传

突出宣传重点，创新宣传方式，让医保政策家喻户晓，通过社区平台建设积极发挥基层优势，为推动医保工作营造良好的舆论氛围。

(三)强化征收、加强实地稽核、清欠

结合《中华人民共和国社会保险法》的出台和执行，积极引导企业参保，对重点单位强化征收、清欠和实地稽核，确保基金应收尽收。

(四)全面提高各项医疗保障待遇

通过建立城镇基本医疗保险门诊统筹制度，基本解决参保职工、参保居民常见病、多发病的门诊医疗负担;通过调整城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，提高城镇居民支付比例，着力保障参保人员住院医疗待遇;通过积极筹措资金，对身患大病、重病、家庭经济困难的参保人员进行医疗救助，防止因病致贫;通过增设定点医院和定点药店，

方便患者就医购药。

(五)创新管理手段，加强医疗管理

一是改变结算办法，通过实现对县人民医院和县中医院统筹基金支付总额控制管理，有效遏制医疗费用过渡增涨;二是强化各级定点医疗机构和定点药店的网络安全管理;三是继续严格费用监控和协议考核，重点加强对异地大额费用和门诊视同住院医疗费用的查对，加大处罚力度以保证基金安全。

(六)加强与异地医保科的合作，强化对异地住院病人的核查工作。

(七)解放思想，创新工作思路，努力探寻提高服务水平和工作效能的办法和措施

医保中心年终工作总结范文第4篇

医院医保中心个人工作总结范文--医院工作总结

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导读：我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

这段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习,差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。

到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续

加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关

的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免

不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办

人，协调、接收相关的传真资料等。

八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。

为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料,分析产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了论文一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交

给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。

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医保中心年终工作总结范文第5篇

太谷县社会医疗保险管理服务中心是太谷县人力资源与社会保障局下属单位。于2001年3月27日经太谷县政府常务会议研究决定成立, 全额事业单位, 一级财务核算单位, 执行事业单位财务会计制度, 单位编制数13人, 实有12人。

2014~2016年, 太谷县医疗保险中心以“为民、务实、清廉”为工作中心, 加强医保基金安全运行管理, 提高医保服务管理水准, 推进“文明服务窗口单位”建设, 圆满完成了各项工作任务, 医保基金安全、平稳运行, 确实保障了广大参保人员的合法权益。近三年参保人数基本稳定, 基本医疗保险参保人数2016年底达242 305人, 参保率逐年稳步提升, 年均征收基金6 000万以上, 近三年基金总额达18 722万元。具体数据见表1, 表2。

2 太谷县医保中心管理工作现状

2.1 规范档案管理工作逐步规范

按照市医保中心《晋中市医疗生育保险业务档案管理达标验收实施方案》 (市医保字[2014]26号) , 太谷县医保中心的业务档案整理工作按时开展, 有专门的档案管理部门、人员、档案室, 软硬件设施配置较为齐全, 各项制度完整, 医保档案已按标准规定归档整理上架。截至2016年, 共整理文书档案28件, 管理类2 066件, 医疗保险待遇类2 044件, 工伤保险待遇类11件, 实物档案27件。

2.1.1 加强培训提高员工素质。

为切实做好档案管理工作, 太谷县医保中心首先从提高工作人员档案意识抓起。医保中心会定期请专业人员对医保中心工作人员进行专业培训。一方面着力提高工作人员档案意识, 另一方面对工作人员进行专业知识培训, 如文献编辑学、档案保护技术学及文书写作。经过长期不断地培训学习, 医保中心工作人员深入档案管理工作有了深入的了解并掌握了相关的方针政策和法律法规, 对医保档案管理、建设有了自身独特深入的认识, 为全面发展医保档案工作奠定了的良好基础。

2.1.2 利用信息技术实现档案信息化管理。

首先建立数据库, 将档案中的数据资料全部收录到数据库中。为参保人员建立个人信息库, 参保人员的参保信息, 参保年限, 个人病历情况等信息一目了然。数据库不仅收录了参保人员的个人信息, 还将当地的医药价格、保险报销制度、医保政策作了系统地整理。实现档案信息化管理不仅为参保人员带来极大的便利, 同时跟不同类型的数据库为医疗服务体系反馈的信息可以进一步促进医疗服务体系的建设。中心工作人员积极学习计算机技术, 熟练掌握word文档, excel表格等软件, 都能够利用先进的技术手段对档案进行管理, 有效促进了工作效率。

2.1.3 合理分工, 职责明确。

中心根据档案工作的各部门的特点和工作人员的能力进行明确的分工, 让医保中心所有工作人员在自己的岗位上发挥自己最大的才能和特点。同时, 明确医保中心档案管理工作人员的职责和任务, 激发工作人员工作的积极性和创造性, 实现“人尽其用”。每个档案管理工作人员职责明确地完成自己的工作, 避免工作中互相推诿和逃避责任的现象发生, 提高档案管理工作的效率。

2.2 强化定点医疗机构协议管理, 确保基金安全有效运行

2.2.1 加大定点医疗机构的日常检查力度。

在入院病人病历管理方面, 医保中心工作人员应认真核实入院病人病历管理是否规范, 记录是否完整, 处方量是否符合要求, 是否存在以药换药、以药换物的现象等, 有效遏制乱开处方药、乱开搭车药、超限用药、乱换药物等违规现象的发生。以减轻参保患者医疗负担为目标, 组织专门工作人员, 不定时随机调阅工作人员联网微机、走访住院病人、核对病人费用清单等, 有效遏制并争取杜绝定点医院存在的挂床住院、乱收费用等违规行为和不合理的收费现象。在定点零售药店管理方面, 全面取消社保行政部门对两定资格审查的同时更加强化对定点零售药店的检查处罚力度。2016年对山西仁和大药房连锁有限公司太谷二部等九家药店使用社保卡购买保健品和实际刷卡购药明细与录入医保系统不符的违规行为进行了暂停服务的处罚, 极大遏制了违规行为的发生。

2.2.2 从严审核各项费用。

严格把关审核, 尽量减少、避免医保基金的浪费。医保中心工作人员要坚决做到坚持原则, 不徇私情, 要一视同仁对待所有病人。只要不符合医保规定要求的病例, 坚决不予审批, 凡不符合医保规定的报销费用要求, 坚决不予报销。

2.2.3 奖惩考核紧密挂钩。

医保年度考核, 分别要对定点医院、定点零售药店的服务行为进行评比打分。对年终考评得分较少的、违规的医疗机构, 以暂停或取消医保定点资格等进行处罚, 对考核得分优秀的, 给予表扬肯定。

2.3 开展学习讨论落实实践活动, 建设“文明服务窗口”

针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点, 太谷医保中心通过开展学习讨论落实实践活动, 这一活动将优质、便捷、高效的医保服务理念贯彻到全体干部职工的工作当中, 活动要求在真心、亲情服务上下功夫, 将“服务”二字贯穿各项医保业务工作之中。

2.3.1 严格三项制度。

推行首问责任制, 第一位接待来访、咨询、办事等服务对象的股室或工作人员即是首问责任人, 对服务对象提出的问题和要求, 首问责任人须承担答复、办理、引导、协调的义务。履行服务承诺制, 规定工作人员须做到群众的事情热情办, 能办的事情立即办, 一切事情依法办, 不能办的做好耐心细致解释工作。实行责任追究制, 对不作为、慢作为、乱作为造成社会不良影响的, 我们严格实行责任追究制, 并纳入年终工作人员考核内容。

2.3.2 提升服务意识。

要求全体干部职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事;坚持“为民、务实、清廉”工作作风, 尊重服务对象, 坚持文明礼貌用语, 坚决杜绝故意刁难, 推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。

2.3.3 加强硬件建设。

设置医保服务公开栏, 公开各职能股室服务内容、工作职责、办事流程、办结时限、政策法规、报账须知等以方便群众办事;设置意见薄、投诉箱, 方便群众查询投诉。

3 太谷县医保中心管理存在的主要问题及解决对策

3.1医保中心人力资源管理中存在的主要问题及对策

3.1.1医保中心正式工作人员短缺。

太谷县医疗保险中心自2002年医保业务启动时有正式工作人员10人, 如今医保业务由启动时年收入医保费500余万元, 增长到了现在的5 000万元以上, 工作内容在原来的基本医疗保险的基础上, 相继启动了工伤保险、城镇居民医疗保险和生育保险, 而正式工作人员却只增加了2人, 大量缺乏正式员工给太谷县医保中心的工作带来了极大的不便。使用非正式员工虽然能解决工作人手不够的问题, 但非正式员工与正式员工在单位从事同样的工作, 获得的薪资报酬、单位福利却与正式员工存在一定的区别。这样一来, 非正式员工在工作中找不到归属感, 进而逐渐丧失对工作的责任心。在工作中, 非正式员工不能充分地发挥自身的创造性和工作的积极性, 对长期的工作十分不利。

解决对策:首先, 要提高医保中心新工作人员的福利待遇。通过同工同薪薪酬体系来激励员工的责任心和工作积极性。科学合理的薪酬激励体系不但解决了人力资源所有问题中最根本的问题, 也是对员工最根本, 最持久的方式。其次, 医疗保险中心要建立科学的人次才选聘机制, 定期面向社会招聘具有专业知识和技能的人才, 充实医疗保险中心工作人员数量, 优化医疗保险中心人才队伍建设。

3.1.2人才管理机制不规范。

医保中心作为我国的事业单位自然存在行政编制, 医保中心工作人员存在事业编制问题。在实际工作安排中, 很多人员受事业编制影响, 开展工作时经常出现“在其位而不胜其职”的现象, 导致许多专业人才得不到有效利用。

解决对策:医保中心要树立以人为本的管理理念, 不断改革创新管理制度。首先, 加强管理人员的人力资源管理意识, 对工作人员进行人力资源优化配置, 根据个人专长进行工作分配, 做到人才的高效利用。其次, 建立科学的奖励机制和严格的考核标准, 摒弃事业单位的“当一天和尚撞一天钟”的消极思想, 按照工作人员的工作质量和工作效率适当给予奖惩, 提高工作人员的工作积极性。

3.2 医保中心医疗保险业务管理问题及对策

随着医保的体制改革的不断完善和全面医保阶段的到来, 参与医疗保险的人越来越多, 这促使医疗保险险种数量增加, 太谷医保中心工作量加大, 工作任务繁重。为了提高医疗保险偿付质量和速度, 进行医疗保险业务的信息化管理势在必行。目前, 医保中心医疗保险业务只是部分实现了信息化, 无法满足未来工作的开展和现代化管理要求。

解决对策:实现医疗保险信息化管理的前提是要做到参保人档案信息的信息化管理。目前, 在档案管理方面太谷县医保中心已经基本实现了档案信息化管理。其次, 要做到医院信息系统与医疗保险信息系统相结合, 为参保人为就医省去不必要的手续, 提高偿付质量和办理速度。另一方面, 通过加快信息化建设, 全面实现省内异地住院实时结算, 进一步方便参保人员, 减轻参保人员经济负担。

摘要：随着我国经济不断发展, 社会保障制度的不断完善和医疗事业的不断发展, 我国已经进入全面医保阶段, 医保中心的管理及服务质量对于当地医保事业的发展起着重要的作用。本文从山西省太谷县医保中心基本运行状况出发, 分析了太谷县医保中心管理工作近年来取得的成效, 并针对中心人力资源管理、业务管理中存在的问题提出了相应的对策, 从而促进太谷县医保中心管理工作更加规范、提升其服务效率。

关键词：档案管理,基金安全,人才管理

参考文献

[1] 王娟.论医保档案管理的规范化[J].中国外贸, 2014, (307) :257.

[2] 王秋元.试论医保档案管理信息化建设的要点[J].图书档案, 2016, (22) :140.

[3] 于红红.医保档案管理信息化建设要点分析[J].信息系统工程, 2016 (08) :125.

[4] 王顺义.加强医保中心人力资源管理的措施探讨[J].劳动保障世界, 2017 (05) :3.

医保中心年终工作总结范文第6篇

某学生正常生病家长或下属学校把单据送至1.直属校2.乡镇送到教育组，各直属校和教育组负责通知下属校或家长将报销手续备齐，医保中心定时派人去各个单位去取。时间安排:每月的月初和各校沟通，根据单据的多少安排时间。

一、门(急)诊门槛费500元报销50%最高报销3000元。(门诊报销只限一级医院) 报销所需材料：

(1)挂号条

(2)门诊收据“社保报核联”(收费章、全额垫付章、医疗保险章) (3)门诊费用机打明细 (4)处方底联

(5)诊断证明(全额垫付章、医疗保险章、诊断证明章) (6)在校证明

(7)学生户口本复印件2张(满16周岁用身份证) (8)代办人身份证复印件1张

二、住院

医院等级 门槛费 保险比例

一级医院 500元 80% 二级医院 500元 70% 最高报销18万 三级医院 500元 60% 参保后可在医院直接联网结算(注：只有学生正常参保，学校录盘结束，款打到社保账户后才能划卡，否则要全额垫付) 如因医院网络或其他问题导致不能联网结算，先全额垫付来医保中心进行报销，报销所需材料： (1)住院收据“社保报核联”(收费章)

(2)住院费用总清单

(3)诊断证明书(诊断证明章、医疗保险章) (4)就诊记录(病案室专用章、医疗保险章) (5)在校证明

(6)学生户口本复印件2张(满16周岁用身份证) (7)代办人身份证复印件1张

三、异地就医报销(住院)的几种情况

*

1、临时外出期间因急症发生的住院医疗费用 (1)

住院收据“社保报核联”(收费章、急诊章)

(2)

住院费用总清单

(3)

诊断证明书(诊断证明章、医疗保险章、急诊章) (4)

就诊记录(病案室专用章、医疗保险章、急诊章) (5)

在校证明

(6)

学生户口本复印件2张(满16周岁用身份证) (7)

代办人身份证复印件1张

*

2、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用 (1)

住院收据“社保报核联”(收费章) (2) 住院费用总清单

(3)

诊断证明书(诊断证明章、医疗保险章) (4)

就诊记录(病案室专用章、医疗保险章) (5)

在校证明

(6)

学生户口本复印件2张(满16周岁用身份证) (7)

代办人身份证复印件1张

(8)

异地安置人员登记表(社保中心办理)

*

3、因病情需要转往外阜住院治疗的，必须有转诊责任医院开具的【转诊转院登记表】

(1)

住院收据“社保报核联”(收费章) (2) 住院费用总清单

(3)

诊断证明书(诊断证明章、医疗保险章) (4)

就诊记录(病案室专用章、医疗保险章) (5)

在校证明

(6)

学生户口本复印件2张(满16周岁用身份证) (7)

代办人身份证复印件1张

(8)

转诊转院登记表(指定医院开具)

*

4、门诊特殊病

医院等级 门槛费 保险比例 一级医院 500元 65% 二级医院 500元 60% 最高报销18万 三级医院 500元 55% 所需材料 (1) 挂号条

(2) 门诊收据“社保报核联”(收费章、全额垫付章、医疗保险章) (3) 门诊费用机打明细 (4) 处方底联 (5) 在校证明

(6) 学生户口本复印件2张(满16周岁用身份证) (7) 代办人身份证复印件1张

(8) 门诊特殊病登记表(就诊医院或社保中心办理)

备注：凡涉及住院二次报销的，所需材料自备复印件，本中心一经收取不予退回。

某学生意外险送至保险公司

出险后家长给保险公司打电话报案，

6000元以上报销70%,6000元以下报销80%，最高报销25万。 所需报销材料： 门诊

(1)门诊病历本(每次检查的所有记录) (2)诊断证明

(3)收据(双联) (4)X光报告书

(5)处方(清单明细)

(6) 家长身份证、户口本、结算存折、学生户口本、在校证明 住院

(1)住院病历

(2)住院清单(总) (3)诊断证明

(4)收据(红蓝联) (5)家长身份证、户口本、结算存折、学生户口本、学校证明

某学生补充医疗(商业险)送至保险公司

负责城居医疗保险报销后剩余费用的80%。

例如：平安保险

 理赔申请书(保险公司领取)

 家庭户口本复印件(学生及其家长户口页)  被保险人家长身份证复印件  诊断证明(需加盖医院公章)  住院病例(需加盖医院公章)

 住院费用收据(需加盖住院收费专用章，住院收据联红联)

 住院汇总明细

 社保住院医疗费申请支付审核单

 结算卡或结算账户(家长姓名开户卡、结算存折或学生姓名的结算存折)