医院医保办工作制度范文

医院医保办工作制度范文第1篇

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反溃

到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因，工作总结《医院医保办工作总结》。 包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心(转载自百分网，请保留此标记。)组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。

八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。

为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料,分析产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了论文一篇。

医院医保办工作制度范文第2篇

(l)住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊卡，核对收治医保病人情况、身份证及医保证(卡)是否相符，根据住院证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医保证(卡)到住院收费处更改医保类别。 (2)自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或病人不理解的可以与医院医保办联系。 (3)收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

(4)住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费项目不得用其它项目名称替代收费。

(5)病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。

(6)不管何种疾病，出院带药不得超过15天量(按药品说明书

上的常规量计算)。

(7)出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住院费用中。

(8)病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准手续。

2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定执行

各有关科室工作人员发现用他人的医保证(卡)冒名就诊的或参保人员将本人的医保证(卡)转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办处理。 3.住院部人员办理医保患者出院时 (1)按医保规定结帐。

(2) 医保患者提供住院医疗费用汇总清单(注：加盖专用收费章)。

(3)联网结算注意：取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中心或与医保办联系，查询医保病人信息。

4、病房护士

(1).核对收治医保病人情况、身份证及医保证(卡)是否相符。 (2).检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有

无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室通费;

(3).医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院医保办联系确认后办理结算。

(4).出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说明情况，如有疑义，及时和医保办联系。

(5).病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费等;

(6).住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。

(7).加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。

5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此办法管理。

二、医保费用管理制度

1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。

2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药;严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药;严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌情处罚。

4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科、医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医生利用系统内部网掌握科室患者人均费用情况、月度患者人均费用现状、人次人头比、药占比、科室统筹基金费用是否超标等情况。

5、经管办负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，严禁分解收费、重复收费。各临床科室注重加强费用管理环节，核查住院病人的费用明细;采用一日明细清单,明确每日费用项目和金额。

6、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

7、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料，定期集中全院人员和医生进行各类医保管理知识培训。

医保办必须对重点指标实行动态监管，严格控制医保中心给予我院的医保统筹基金预算，控制各项下一统筹基金预算指标。对住院时间比较长、费用比较高、超定额3倍以上的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示;及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真正实现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。医保办应充分利用医院信息系统“医保费用实时管理”功能，实时监测全院医保病人费用、均次费用、药占比、人次人头比及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

医保办通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、均次费用、药占比、人次人头比、超定额费用等指标及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，

可以更合理地控制费用。

医院医保办工作制度范文第3篇

2. 组织全院各部门贯彻执行有关医疗保险的政策规定;全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜;

3. 负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况;

4. 协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系;定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。

5. 认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。不定期组织医疗保险知识培训。加强医疗保险政策宣传工作

6. 正确理解医疗保险和公费医疗政策法规，做好医疗保险有关政策培训，指导医生合理检查、合理治疗、合理用药。

7. 对医疗保险和干部医疗进行质量控制，检查门诊处方、住院病历、出院结算单，对检查中发现问题通报各有关科室。要及时准确审核住院病历，确保参保患者及时结帐;抽查门诊处方，发现问题及时处理并有详细记录。

8. 认真审核上报处方及单据，做好各种数据的录入工作，按要求准时向市、区医保中心上报数据及报表。

医院医保办工作制度范文第4篇

2.负责制定医院基本医疗保险和新型农村合作医疗工作的工作计划、管理办法，经医院领导批准后执行。

3.负责督促检查全院有关部门，临床、医技科室正确贯彻执行基本医疗保险政策和新型农村合作医疗制度的规定，协调工作中各种矛盾和解答咨询，搞好医保的管理。

4.贯彻一切以病人为中心的服务宗旨，宣传各类基本医疗保险制度的政策与法规。

5.负责同定点医保管理部门的联系，按照协议的要求，做好基本医疗保险的管理及协调工作。

6.负责了解和收集在执行基本医疗保险工作中出现的问题，及时向有关领导汇报，落实领导意见，并提出建议，不断改进医保的管理。

医院医保办工作制度范文第5篇

二、 负责根据医院“全民医保管理综合考评办法”和“全民医保管理综合考评实施细则暂行规定”进行医保综合考评。

三、积极主动配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见，协调处理好与各级医保经办机构、农合办、参保、参合病人的关系。

四、积极向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定，热情接待各类全民医保病人，解释政策为病人排忧解难，及时处理参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反馈。

五、负责制定并落实全民医保政策培训规划，组织全院医务人员进行全民医保政策、制度的学习与培训。

六、组织接待全省各级医保经办机构、农合办有关医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查。

七、通过HIS系统全程动态管理全民医保各类病人费用发生情况，实行医疗保险服务目标责任管理机制，杜绝医保违规行为。

八、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》，做好医保诊疗项目匹配工作，检查督促药品目录匹配，确保医保支付比例准确无误。

九、根据各医保、新农合协议要求制作各类全民医保病人费用结算分析报表，按时呈报各级医保经办机构、农合办，并督促落实结算费用到账。

十、配合政府做好全民医保政策的调整和医保支付方式的改革工作，调整服务方式，优质服务全民医保病人。

十一、完成上级交办的其他任务。 医保办主任工作职责

一、

在主管院长的领导下，具体负责全院医疗保险服务工作，负责组织执行政府关于各类医疗保险的相关政策规定，负责与全省各级医保经办机构、农合办、全国各异地安置医保人员、往来联系单位签订定点医疗服务协议并组织落实。

二、

根据各级医保经办机构、农合办定点医疗服务协议的政策要求，制定医院相关的规章制度、措施及奖惩办法，并检查、督促落实。

三、

配合各级医保经办机构、农合办工作，及时提供与医疗保险、新农合有关的数据，反馈参保、参合病人意见。

四、

组织接待全省各级医保经办机构、农合办对医院医疗保险、新农合工作的指导、监督和检查，负责进一步规范化、科学化管理医保工作。

五、

负责医院医保、新农合接口的运行、药品及诊疗项目的匹配管理工作。

六、

负责审核参保、参合病人住院医疗费用分析报表，检查、督促与各级医保经办机构、农合办费用的结算。

七、

组织医务人员学习基本医疗保险、新农合有关政策规定，向参保、参合人员宣传基本医疗保险、新农合有关政策规定。

八、

督促检查参保、参合病人管理服务责任制的实施，组织接待参保、参合病人投诉和咨询，提出整改措施并予以反馈。

九、

负责制定医保办工作计划，进行工作总结。

十、负责组织科室人员的业务学习和人员培训。 十

一、指导督促并考核全科人员管理工作。 十

二、协调本部门与其他部门工作关系。 十

三、完成上级交办的其他任务。

十四、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

五、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

医保办副主任工作职责

一、在医保办主任的领导下协助主任负责科室各项管理工作。具体分管医疗保险信息系统建设及医院医保管理综合考评工作，落实各项考评指标。

二、负责督促检查各医保专干日常管理工作及工作进度。

三、负责编辑《医讯》中医保部分，组织各医保专干每月统计分析临床科室各类参保、参合病人均次费用、药品比例、自付比例等指标，将相关数据及当月医保政策执行情况反馈到各临床科室并实施奖惩落实。

四、负责组织全院医务人员学习医疗保险、新农合有关政策规定，向参保、参合人员宣传医疗保险、新农合有关政策待遇，接待、处理参保、参合病人咨询和投诉。

五、负责组织接待全省各级医保经办机构、农合办来院检查工作，落实违规操作的整改。

六、负责科室的内务管理，规范相关制度，并建档建制。

七、负责与全省各级医保经办机构建立良好的协作关系，负责组织、接待全省各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

八、负责大医保信息系统建设，配合信息科完善医院医保信息系统，确保医保网络的顺利运行。

九、协调本部门与其他部门工作关系，完成上级交办的其他任务。

十、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

一、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。 湖南省直医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责湖南省直医疗保险各项管理工作，负责宣传省直医疗保险有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室省直医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责湖南省医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

三、负责省直各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

四、负责接待处理省直医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

五、负责省直各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

六、负责省直医疗保险相关文件整理，做好档案管理。

七、负责与湖南省医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待省医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

八、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

九、完成上级交办的其他工作。

十、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

一、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。 长沙市医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责长沙市医疗保险各项管理工作，负责宣传长沙市医疗保险有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室对长沙市医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责长沙市医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

四、负责长沙市各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

五、负责接待处理长沙市医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

六、负责长沙市各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

七、负责长沙市医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与长沙市医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

十、完成上级交办的其他工作。

十一、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

二、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

长沙市所辖县、市医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责长沙市所辖县、市医疗保险各项管理工作，负责宣传长沙市所辖县、市以及医疗保险城乡一体化有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室对长沙市所辖县、市医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责长沙市所辖县、市医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

三、负责长沙市所辖县、市各类医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

四、负责接待处理长沙市所辖县、市医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

五、负责长沙市所辖县、市各类医疗保险统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

六、负责长沙市所辖县、市医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。

七、负责与长沙市所辖县、市医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市所辖县、市医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

八、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

九、完成上级交办的其他工作。

十、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

一、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。 工伤保险专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责湖南省直、长沙市区工伤职工或疑似工伤职工诊治管理服务工作，以及全省危重工伤职工和疑似工伤职工的转诊抢救管理服务工作，具体负责医院“工伤保险病人就暂行规定”的落实。

二、负责工伤保险相关政策的宣传，组织临床医务人员的培训并及时通报工伤保险政策的变化情况。

三、负责负责工伤保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行工伤保险相关政策。

四、负责接待处理工伤保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

五、负责接待工伤保险病人来院就医，严格掌握工伤保险病人入院标准，负责工伤保险病人急诊抢救绿色通道的畅通。认真核实病人单位住院介绍信、身份证、工伤认定书，根据医生的入院诊断确定工伤保险病人费用结算方式。

六、负责全省疑似危重工伤职工以及各类突发事件造成的群体工伤病人转诊我院或会诊的工 作。

七、负责工伤保险病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保局工伤保险管理部门并将审批结果反馈临床科室。

八、负责工伤保险各类统计报表，分析费用结算情况，落实工伤保险医疗费用的到帐

九、负责工伤保险相关文件的整理，做好档案管理。

十、负责与各级医保局工伤保险管理部门建立良好的协作关系，负责组织、接待各级医保局工伤保险管理部门的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

十一、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

十二、完成上级交办的其他工作。

十三、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

四、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

新型农村合作医疗专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责全省各卫生局农合办转诊我院新农合病人医疗管理服务工作，具体落实医院“新农合即时结报工作管理办法(暂行)”。

二、指导、监督各临床科室对新农合管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责接待处理新农合方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

四、负责新农合管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

五、负责新农合病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报农合办并将审批结果反馈临床科室。

六、负责新农合各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，对新农合病人的住院次均费用、平均住院日、药品比例等指标进行统计评估。

七、负责新农合相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与全省各级农合办建立良好的协作关系，负责组织、接待各级农合办的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责配合政府新农合联网结算运行工作，进一步科学简化新农合病人就医操作流程，逐步达到与HIS接口双向传输。

十、负责农村重大疾病定点救治申报及相关管理工作。根据《中南大学湘雅三医院农村大病医疗救治工作暂行管理办法》的规定审核并办理相关手续。 十

一、完成上级交办的其他工作。

十二、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

三、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。 外地医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责全省各地市、县医保中心转诊我院医保病人的医疗管理服务工作，具体落实湘雅三医院 “外地医保病人就医管理规定”以及双向转诊工作。

二、指导、监督各临床科室对外地医保管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责接待处理外地医保方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

四、负责外地医保综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

五、负责外地医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报当地医保经办机构并将审批结果反馈临床科室。

六、负责外地医保各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，对外地医保病人的住院次均费用、平均住院日、药品比例等指标进行统计评估。

七、负责外地医保管理相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与全省各医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、完成上级交办的其他工作。

十、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

一、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

医保网络系统维护专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责医院信息系统中湖南省直、长沙市基本医疗、生育、离休干部、工伤医保、异地就医、新农合网络信息系统诊疗项目的匹配维护。督促检查并及时处理药品匹配中的问题，协调解决各类医保网络信息系统运行中的问题。

二、负责科室各类报表、统计数据的录入工作，负责每月呈报各医保中心网络结算医保病人费用分析报表的录入工作。

三、负责医保信息系统的运行稳定，根据医保政策的调整及时向信息科提交医保信息系统建设功能需求。

四、负责与各级医保经办机构的医保系统软件开发工程师的沟通协调工作。

五、负责科室内勤工作和电脑维护工作。

六、负责接待网络结算医保病人费用查询，及时处理因网络故障导致的医保病人医疗费用结算错误。

七、完成上级交办的其他工作。

八、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。

九、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

城乡居民医保专干工作职责

一、在医保办主任的领导下负责城乡居民(含全省其他地区城镇居民医保)医疗保险管理服务工作，负责宣传城乡居民医疗保险有关政策和规章制度。

二、指导、监督各临床科室对城乡居民医疗保险管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作。

三、负责城乡居民医疗保险管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

四、负责城乡居民医保病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报医保中心并将审批结果反馈临床科室。

五、负责接待处理城乡居民医疗保险方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作

六、负责城乡居民医疗保险各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

七、负责城乡居民医疗保险相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与长沙市医保局建立良好的协作关系，负责组织、接待长沙市医保局的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

十、完成上级交办的其他工作。

十一、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

二、 遵纪守法，廉洁奉公，不以工作之便谋私利。

异地就医联网结算医保专干职责

一、在医保办主任的领导下负责全省各地市、县医保中心转诊我院医保病人的医疗管理服务工作，具体落实“中南大学湘雅三医院异地就医医保联网结算暂行管理办法”。

二、指导、监督各临床科室对异地就医管理制度执行情况，负责各临床科室之间的协调工作

三、负责异地就医管理综合考评工作，提出考评意见及整改措施，督促医务人员正确执行医保政策。

四、负责异地就医联网结算病人住院病志、费用清单的审核以及特殊项目的审批，审核后及时上报省医保局并将审批结果反馈临床科室。

五、负责接待处理异地就医联网结算方面的来电、来访、咨询、设诉、宣传等工作。

六、负责异地就医联网结算各类统计报表，分析每月、季度及年终结算信息，根据医保病人费用控制指标落实超标处罚。

七、负责异就医联网结算以及大医保系统建设相关文件的整理，做好档案管理。

八、负责与湖南省医保局以及全省各地医保中心建立良好的协作关系，负责组织、接待全省各医保中心的各项检查，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督促临床科室整改。

九、负责与出入院结算中心、信息科、药剂科的联系，配合医保网络系统维护专干、药剂科信息管理人员做好医院各项收费项目、药品的匹配工作。发现信息系统问题及时报告信息科进行维护，确保医院医保信息系统的良好运行及数据的正常上传、下载。

十、完成上级交办的其他工作。

十一、 文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、关心病人。 十

医院医保办工作制度范文第6篇

2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3、负责对外接待(上级主管部门领导检查、参观)。对内协调和相关科室的全面工作(病房、药房、计算机房、财务科等)。

4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。

8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。

9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

1、认真学习和宣传医保相关政策和规定并贯彻执行。

2、负责医保系统安装、调试及维护工作。

3、做好医保系统三大目录管理工作。

4、负责医保各工作站点人员培训、沟通、协调工作。

5、结合医疗保险医疗服务管理量化指标，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

7、协助参保病人办理异地医保定点单位申http:///xuesheng/请、门诊重症(慢病)申请工作;按市、区医保局要求为参保人员提供报销所需各项材料。

8、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。

9、负责同武汉市社保局核算中心进行医保应付帐对帐及结算工作，将医保病人在医院发生的费用按时收回。

1、在上级主管部门和 医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病人。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。

4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、定期下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、本院职工住院必须经分管院长签字，并到医保中心办理住院手续。

8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

10、每月5日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。

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医保病人住院管理制度

各有关科室：

医疗保险事业关系社会长治久安， 医院医保工作更是任重道远， 我们

本着“为政府分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三者关 系，维护其共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。同时随 着全民参保时代以及医保新的即将到来， 在为医院带来新情况、 新机 遇时，

如何保障参保者利益最大化， 最大限度地创造社会效益， 是目前摆

在我们医院工作中的重中之重。 结合我们医院住院病人中， 医保病人占绝 大多数，

如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题， 只有管理好这类 特殊群体，

医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额， 才能让参保

人员的“救命钱”花在“刀刃上” 。加上医院应有的医保管理综合考评制 度，

并以特色去吸引参保人， 以服务留住参保人， 以病人满意来回馈参保 人，

必将使两者能够得以统一。

现将有关暂行办法下发各临床科室， 供日 常工作、 学习、 照办，

对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的 人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理。 (注：本办法随上级政策变 更而变更)

一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证

1.1 建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公 室，

医保办具体负责，

各个部门人员明确分工， 相互配合， 密切协调。 (建

议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成)

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1.2 临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍，除科主任、护士 长主管科室医保工作外，

要求各临床科室选一名主治岗位医生， 主管护士

(建议副主任、 副护士长)

做为本科医保专管员， 病案室抽一名医保专管 员，

医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。 医保工作中遇到问题直 接与医保办沟通联系， 做到责任到位， 渠道畅通，

使医院医保工作得以协 调运转。

二、

建章立制完善管理措施，

强化院内监督管理是执行好医保政策的 关键

2.1 建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作， 医院组织有关人员对录入院处， 结算窗口， 临床医生，

护士等与医保有关

岗位分别制度规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。

2.2 不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。

通过不断完善医院信息平台，

医保办全程动态监控医保病人住院， 治 疗，

检查及费用控制情况，

每天查阅全院医保人在院费用明细， 不合理费

用及时下病区了解，对严重超定额病倒进行抽查。

2.3 制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。

制定医保病人病历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查， 严格医保出院病人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者， 对发现的问题，

按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理， 实行严格扣罚，

并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。

2.4 开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会 上由院长向全院的科主任和护士长公布。

2.5 各科室目标责任挂钩，将各科室医保管理与费用控制情况直接与 各科目标责任挂钩。

2.6 医保服务关口前移：制定医保工作各科操作流程，培训前台工作 人员，

将医保各科审批、

咨询费用追溯服务即时办理， 大大方便医保患者 就医，节省时间。

三.

在保证医疗质量前提情况下， 合理控制医疗费用是医保管理目的

3.1 自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，治疗项目，自觉 规范服务行为，不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。

3.2 实施临床路径;实施有效临床路径，将为医保患者提供最佳诊疗 方案。

3.3 收费合理公开：实行一日清单，总费用清单等。

3.4 实行每月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所在 科室每月的医保患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查， 并反

馈医保办。

四.组织机构及管理制度

见附件：

建议：

1. 成立医保领导小组

2. 印制医疗保险病人住院须知

3. 签订医疗保险管理责任书

医保领导小组

5

医疗保险病人住院须知

尊敬的患者：你好!

欢迎你来我院住院就诊， 为了维护您的合法权益， 保障你的消费利益， 明确医疗保险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：

1. 您到达住院科室后， 请主动出示您的医保卡， 待经主管医生核对后，

由科室把“卡”交到医保办进行审核登记。

2. 就诊住院时做到人、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不得 要求医师开与疾病无关的药品及检查治疗单，否则费用不予报销。

3. 凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围， 斗殴、 自杀、 吸毒、 酗酒、

职业病治疗和康复， 超出规定药品目录， 医疗设施范围和支付标准 的。

4. 因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药

品，诊疗项目、服务、设施，必须征得您或家属的签字同意后方可实施， (急诊、

抢救等特别情况除外) 过后补办。

不列入医疗保险支付范围的检

查、治疗、手术项目和医用材料费用处理。

5. 住院期间病房应及时向您提供“一日清单” ，使您明明白白消费。

若对清单有疑问向所住科室医保专管员咨询办理， 对个人自付费用有疑问 可向医保办查询。

6. 住院期间不允许挂床(即患者办理入院后不住在医院)要求 24 小