申请表填写说明范文

申请表填写说明范文第1篇

凡参加会计从业资格考试成绩合格者，可按以下程序申请办理会计从业资格证书：

1、办理时间：市财政局逢工作日全天受理申请;县区以当地财政部门会计管理机构安排为准。

2、办理地点：单位所在地或者户籍(暂住证)所在地的财政部门会计管理机构。市直人员请到市政府政务大厅办理。

3、所需提供的资料：

(1)会计从业资格证书申请表(可从临沂财会信息网下载);

(2)身份证或者暂住证原件;

(3)学历证书原件和复印件;

(4)会计电算化合格证或珠算鉴定合格证书;

(5)单位法人证书或营业执照副本原件;

(6)一寸近期免冠彩色证件照4张;

(7)准考证原件;

(8)在岗人员所在单位出具的从事会计工作证明

会计证申请表项目填写说明

表中项目填写说明

一、个人基本信息

1、申请类别：1-初次申领，2-遗失补办;

2、工作岗位：1-会计，2其他;

3、本人身份：1-在校学习，2-在职职工，3-待就业;

4、最高学历：1-初中及以下，2-高中，3-中专，4-专科，5-本科，6-硕士，7-博士;

5、所学专业：1-会计学，2-会计电算化，3-注册会计师专门化，4-审计学，5-财务管理，6-理财学，7-会计类其他，8-其他;

6、会计电算化证书：1-无，2-初级，3-中级;

7、珠算等级证书：1-无，2-普通一级，3-普通二级，4-普通三级，5-普通四级，6-普通五级;

8、从事会计工作岗位：1-会计机构负责人 (会计主管人员)，2-出纳，3- 稽核岗位，4-资本、基金核算，5- 收入、支出、债权债务核算，6- 工资核算、成本费用核算、财务成果核算，7-财产物资的收发、增减核算，8-总账，9- 财务会计报告编制，10-会计机构内会计档案管理，11-无;

9、会计专业技术资格证书：1-无，2-初级，3-中级，4-高级;

10、取得方式：1-认定，2-考试，3-考评;

11、会计专业技术资格：1-初级会计专业技术资格，2-中级会计专业技术资格，3-高级会计专业技术资格，4-其他初级专业技术资格，5-其他中级专业技术资格，6-其他高级专业技术资格;

12、会计专业技术职务：1-会计员，2-助理会计师，3-会计师，4-高级会计师，5-其他初级专业技术职务，6-其他中级专业技术资格，7-其他高级专业技术职务。

二、用人单位基础信息

1、“单位名称”：法人单位填写法人单位名称、个体户按营业执照的名称填写，与行政公章保持一致;

2、“组织机构代码”：根据质量技术监督局颁发的“组织机构代码证”填写，个体工商户等没有代码的可以不填;

3、“单位负责人”填写法人代表姓名;

4、“会计机构负责人”：填写现任财会工作负责人姓名;

5、“单位地址”：按注册地址填写;

6、“电子信箱”：请填写单位或个人经常使用的电子邮箱;

7、“会计机构设置方式”：按实际情况选择，选项为：1-独立设置，2-合署设置，3-委托代理记帐，4-集中核算、单位报账，5-财政部门委派，6-上级委派，7-其他委派;

8、“是否实行会计电算化或ERP”：根据单位实际情况，选“是”或“否”;

9、“单位经济类型”：按软件列示项目选择：1-国家机关，2-事业单位，3-社会团体，4-有限责任公司-国有独资(全民所有制)，5-有限责任公司-国有控股，6-有限责任公司-民营控股，7-股份有限公司-国有控股，8-股份有限公司-民营控股，9-外商投资，10-合伙企业，11-个人独资，12-农村集体经济组织，13-个体工商户，14-其他;

10、“所属行业”：对应以下项目选择(同经济普查)1-农、林、牧、渔业，2-采矿业，3-制造业，4-电力、燃气及水的生产和供应业，5-建筑业，6-交通运输、仓储和邮政业，7-信息传输、计算机服务和软件业，8-批发和零售业，9-住宿和餐饮业，10-金融业，11-房地产业，12-租赁和商务服务业，13-科学研究、技术服务和地质勘查业，14-水利、环境和公共设施管理业，15-居民服务和其他服务业，16-教育，17-卫生、社会保障和社会福利业，18-文化、体育和娱乐业，19-公共管理和社会组织，20-国际组织;

11、“事业单位拨款方式”：仅事业单位填列，选项为全额、差额、自收自支;

12、“企业规模”：根据国家统计局《统计上大中小型企业划分办法(暂行)》划分标准，以法人企业或单位为划分对象，按上年年终决算数分别选择填列大、中、小(非企业单位和个体工商户不需填列)，下表中“工业企业”包括采矿业、制造业、电力、燃气及水的生产和供应业三个行业的企业，大、中型企业须同时

13、“执行会计制度类型”：按实际执行的会计制度类型填列，选项为：1-行政单位会计制度，2-事业单位会计制度，3-，科学事业单位会计制度，4-，中小学校会计制度，5-高等学校会计制度，6-医院会计制度，7-测绘事业单位会计制度，8-国家物资储备资金会计制度，9-新企业会计制度，10-工业企业会计制度，11-施工企业会计制度，12-运输(交通)企业会计制度，13-运输(铁路)企业会计制度，14-运输(民用航空)企业会计制度，15-公路经营企业会计制度，16-邮电通信企业会计制度，17-农业企业会计制度，18-国有林场和苗圃会计制度，19-国有农牧渔良种场会计制度，20-水利工程管理单位会计制度，21-商品流通企业会计制度，22-旅游、饮食服务企业会计制度，23-房地产开发企业会计制度，24-国有建设单位会计制度，25-勘察设计企业会计制度，26-地质勘察单位会计制度，27-金融企业会计制度，28-小企业会计制度，29-民间非营利组织会计制度，30-农村集体经济组织会计制度，31-个体工商户会计制度;

14、“是否上市公司”：选择“是”或“否”;

15、“是否已设置总会计师”：填“是“或“否”，选“是”的单位需另提供总会计师任命文件;

16、凡上市公司和同时执行新准则的单位，在此项填“是”，不执行的可不填。

17、“本身是否主管部门或行业主管”：有下属单位的主管部门或行业主管单位填“是”，其它填“否”;

18、“上级主管部门或行业主管单位名称”：有上级主管部门或单位的填其名称;

19、“本单位在岗会计人员数”，按实际在岗会计人数填写，个体工商户也需填报;

20、“个体工商户从业人数”：填写实际从业人数;

21、“个体工商户注册资金”：个体工商户按营业执照的注册资金填报;

22、“本单位意见”：由相关负责人签署意见并加盖公章;

申请表填写说明范文第2篇

一、表格内容及填写说明

1、实习报告题目

2、实习目的

了解和掌握所学XXX专业在生产经营实践(说明具体行业)中的运用，增强学生对本专业学科知识的感性认识应该结合专业和具体的实习岗位来写。

3、实习时间

具体实习的时间。

4、实习地点

实习单位的名称、具体地点。

5、实习内容

1) 实习单位的介绍，所处行业、基本组织结构、主要经营范围、经营业绩等，不要求面面俱到，请结合与本专业实习相关的重点方面介绍即可。 2) 具体做过的实习岗位职责描述。

3) 结合实际的实习工作岗位内容填写，注意所从事的岗位应与本专业和所写论文相关。(重点)

4) 实习中做了哪些工作，你是怎样开展工作的，并从中学习到了哪些知识和技能。(重点)

6、实习体会

1) 对实习过程的回顾

2) 专业知识、技能在实习过程中的应用 3) 对用人单位岗位需求的适应过程

7、实习建议

通过毕业实习，对本专业的专业知识，课程结构有什么建议和想法。

8、实习总结

1) 实习过程中的体会与认识，实习中有些什么收获或深刻体会。

2) 结合实习单位的时机情况和所学的有关方面的理论知识，分析存在的问题。 3) 针对存在的问题，提出可行的改进以及今后努力的方向。

9、实习报告评定

1) 指导老师意见(指导老师填写) 2) 单位意见(单位填写，盖章) 3) 系意见(各系填写)

二、实习报告注意事项

1) 实习报告必须由本人填写、不允许有涂抹现象，字迹干净整洁。 2) 实习报告字数为4000字以上。 3) 在规定时间内将报告交回所在系。

二、实习报告上交时间 实习报告电子稿定开学交，由各系任课教师检查完合格后，月底再交加盖实习单位公章的正式版本。

申请表填写说明范文第3篇

所在系：物联网工程系

实 习 时 间2013年12月9日(起始日期可以提前)-2014年5月9日(截止日期为确定日期)

校内指导教师： 填写自己毕业设计指导教师

校外兼职指导教师：自己单位的指导教师

实习单位：填写各自的实习单位与最后一页公章保持一致

学生顶岗实习周记(每周1篇)

请勿抄袭，如发现有雷同，实习成绩 0 分!!!

2. 请各位参照样本结合自己工作实际， 认真完成，写好后与 毕业前所要上交的所有材料上交给我，包括：

1) 就业协议(乙方留存的那份交给我，可以交复印件)

2)三年来的所有证书复印件(装调工、英语、普通话、获奖证书)，这些都是放入各位档案中，所以请大家务必不要缺漏。

3)顶岗实习手册。

申请表填写说明范文第4篇

按照“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选择四家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构，如：社区卫生服务中心(站)或厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构;

本市的定点中医、定点专科医院、A类医院不用选择。

19家A类医院是北京大学第一医院、人民医院、北医三院、中日医院、同仁医院、宣武医院、友谊医院、协和医院、积水潭医院、广安门中医医院、北京中医医院、健宫医院、良乡医院、朝阳医院、首钢医院、大兴人民医院、石景山医院、天坛医院、世纪坛医院，参保人可持《社会保障卡》或《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》直接就医;

参保人员选择定点医院后，参保满一年方可申请变更定点医院，变更一年后可再次变更;65周岁以上的退休人员变更社区卫生服务站不受一年变更的限制。

2、单位收取参保人员提供的相关材料：

首次参保人员填写的《北京市社会保险个人信息登记表》及参保人员18位公民身份号码的证件正反面复印件二份。

已参加过医疗保险的人员的18位公民身份号码的证件正反面复印件一份,及《社会保障卡》,以备参保后做同步使用。

3、填写注意事项：

(1)录入在职人员时，“缴费人员类别”应选择“本市城镇职工” (2)录入退休人员时“缴费人员类别”应选择“退休人员”

(3)单位在录入“新参保人员”信息时以本人填写的《北京市社会保险个人信息登记表》为准;

申请表填写说明范文第5篇

一、文字纸质版周、月报要使用A3纸双面打印;

二、封面

(1)项目名称：空一格，字体仿宋二号，加粗，如“贵州省赤水至望谟高速公路(安顺至紫云)”;

(2)第X期周或月报：在第一页的中间居中，字体仿宋小如“第X期周报或月报”; 初，加粗，(3)公司名称及日期：在第一页的最下方居中，字体仿宋小二，加粗，

如“山东省交通工程监理咨询公司安紫高速总监办 2014年12月17日(盖章)”;

三、内容 (1)序号如下：

一、工程概况(字体仿宋三号加粗)

内容(仿宋三号)

二、本周天气情况(字体仿宋三号加粗)

内容(仿宋三号)

三、人员、机械配备及材料进场和使用情况(字体仿宋三号加粗)

1、施工队伍进场情况(仿宋三号)

2、主要施工机械(仿宋三号)

3、.....依次类推

四、最后日期

在内容空三行右下角，字体仿宋三号，

如“2104年12月17日”(盖章)

五、附表

申请表填写说明范文第6篇

(一)《药品不良反应/事件报告表》

《办法》第十三条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专(兼)职人员负责本单位生产、经营、使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。

1、填写注意事项 (1)《办法》第十四条规定：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。 (2)《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见(包括有关人员的签字)字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。 (3)每一个病人填写一张报告表。

(4)个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、药品生产、经营企业专(兼)职人员及专业监测机构人员。

(5)尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容无法获得时，填写“不详。 (6)对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4纸说明。在纸的顶部注明“附件”，所有的附件应按顺序标明页码，附件中必须指出描述项目的名称。 (7)补充报告：如需作补充报告时，请注意与原报表编号保持一致，并在报告左上方注明“补充报告”，与原报表重复的部分可不必再填写。补充报告也可不填写报告表，只需附纸说明补充内容即可，但须注明原报表编号、单位名称、补充报告时间、报告人。

2、填写详细要求

(1)新的□严重□一般□

新的ADR是指药品说明书中未载明的ADR。

药品严重ADR是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应： 1)引起死亡;

2)致癌、致畸、致出生缺陷;

3)对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残; 4)对器官功能产生永久损伤; 5)导致住院或住院时间延长。

一般的ADR：是指除新的、严重的ADR以外的所有ADR。 (2)医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□ 填表人根据自己单位属性选择报告单位类型

医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。

药品生产、经营企业：指从事药品生产和销售的单位。 个人：指消费者本人。 (3)编码： 省(自治区、直辖市) 市(地区)县(区)单位年代流水号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 注：省(自治区、直辖市)、市(地区)、县(区)编码：按中华人民共和国行政区划代码填写。单位编码第一位如下填写：医疗机构1，军队医院2，计生机构3，生产企业4，经营企业5，个人报告单位编码一栏填写6000。

(4)单位名称：填写医疗卫生机构、药品生产企业或经营企业的完整全称。如：不可填“人民医院”，应填写“张家港市第一人民医院”，“张家港第三人民医院”。 (5)部门：填写报告单位的具体报告部门, 应填写标准全称或简称，如：“普通外科二病房”或“普外二”。

(6)电话：填写报告部门的电话，注意填写区号 (7)报告日期：是指不良反应报告填写时间。 (8)患者姓名：填写患者真实全名。 ①当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在妊娠期间服用药品有关时，患者是新生儿，将母亲使用的可能引起新生儿出现ADR的药品列在可疑药品栏目中;

②如果孕妇在妊娠期间服用药品出现ADR没有影响到胎儿/新生儿，患者是母亲; ③如果ADR是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲;

④如果新生儿和母亲都发生ADR，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。 (9)性别：在相应方框填入√。在填写选择项时应规范使用√，不应使用等其它标志，避免理解误差。 (10)出生日期：

①患者的出生年应填写4位数，如2004年。

②如果患者的出生日期无法获得，应填写发生不良反应时的年龄。 (11)民族：根据实际情况正确填写，如回族。 (12)体重：

①注意以千克(公斤)为单位。

②如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。 (13)联系方式：

①最好填写患者的联系电话或者移动电话。 ②如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。 (14)家族药品不良反应/事件： ①根据实际情况正确选择。 ②如选择“有”，应具体说明。

③如果需要详细叙述，请另附A4纸说明。 (15)既往药品不良反应/事件情况： ①包括药物过敏史。 ②如选择“有”，应具体说明。

③如果需要详细叙述，请另附A4纸说明。 (16)不良反应/事件名称：

①对明确为药源性疾病的填写疾病名称，不明确的填写ADR中最主要、最明显的症状。 ②不良反应/事件名称的选取参考《WHO药品不良反应术语集》。 (17)不良反应/事件发生时间：

①填写不良反应/事件发生的确切时间。

②当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良反应/事件的发生时间就是该新生儿的出生日期。 ③当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应/事件的发生时间就是妊娠终止日期。

(18)病历号/门诊号(企业填写医院名称)： ①认真填写患者的病历号(门诊号)，以便于对病历详细资料的查找。 ②企业填写须填写病例发生的医院名称。 (19)不良反应/事件过程描述及处理情况：

①不良反应/事件开始及变化过程，均需注明具体时间，如Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日，不要用“入院后第Ⅹ天”，“用药后第Ⅹ天等”。

②填写不良反应/事件表现时，要明确、具体，如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等;如为心律失常，要填写何种心律失常;如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等;严重病例应注意生命体征指标(体温、血压、脉搏、呼吸)的记录。 ③与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况;如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果。所有检查要注明检查日期。

④填写本次临床上发现的不良反应/事件的处理情况，主要是针对不良反应/事件而采取的医疗措施，包括为关联性评价而进行的辅助检验结果，如补做皮肤试验的情况。 ⑤对与不良反应/事件发生有关的既往史进行简要描述： 1)高血压、糖尿病、肝/肾功能障碍等;

2)过敏史、怀孕史、吸烟史、饮酒史、药物滥用史等。 (20)怀疑药品：报告人认为可能与不良反应/事件发生有关的药品。如果有四个以上的怀疑药品(含四个)，可另附A4纸说明。

(21)药品名称：同时填写商品名和通用名。如果没有商品名或者商品名不祥，统一填写“不详”。通用名称要填写完整，不可用简称，如“氨苄”，“先Ⅴ”等。 监测期内的药品、进口药上市5年内药品应在通用名称左上角以*注明。 (22)生产厂家：填写药品生产企业的全称，不可用简称，如：“上药”、“市药厂”等。 (23)批号：填写药品包装上的生产批号，请勿填写产品批准文号。

(24)用法用量：填写用药剂量和给药途径。例如：500mg每天四次口服或者10mg隔日静脉滴注。如静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶”给药等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表注明是否缓慢注射。 (25)用药起止时间：

①是指同一剂量药品开始和停止使用的时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。 ②用药起止时间大于一年时，应按Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日-Ⅹ年Ⅹ年Ⅹ日格式填写;用药起止时间小于一年时，按Ⅹ月Ⅹ日-Ⅹ月Ⅹ日格式填写;如果使用某种药品不足一天，可填写用药持续时间，例如：一次或者静脉滴注一小时。

(26)用药原因：填写使用该药品的具体原因，例如：患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”。 (27)并用药品：

①不良反应/事件发生时，患者同时使用的其他药品(不包括治疗不良事件的药品)，而且报告人认为这些药品与不良反应/事件的发生无直接相关性(并用药品可能会提供未知的药品相互作用信息，或者可提供ADR的另外解释，故请列出与怀疑药品相同的其他信息)。 ②如果有四个以上的并用药品(含四个)，可另附A4纸说明。 (28)不良反应/事件结果： ①本次不良反应/事件经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反应已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏应选择“治愈”。 ②不良反应/事件经治疗后明显减轻，在填写报告表时尚未痊愈，选择“好转”。

③不良反应/事件经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。后遗症即永久的或长期的生理机能障碍，应具体填写其临床表现，注意不应将恢复期或恢复阶段的某些症状视为后遗症。

④患者因不良反应/事件导致死亡时，应填写直接死因和死亡时间。 ⑤对于不良反应/事件结果为有后遗症或死亡的病例，应附详细资料。

(29)原患疾病：患者所患的所有疾病。疾病诊断应填写标准全称，如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。

(30)对原患疾病的影响：不良反应/事件对原患疾病产生的影响，依据实际情况选择。 (31)国内有无类似不良反应报道/国外有无类似不良反应报道：依据实际情况填写。

(32)关联性评价：依据不良反应/事件分析的五条标准(具体见“不良反应/事件分析”项)将关联性评价分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价6级。

1 2 3 4 5 肯定 + + + + - 很可能 + + + ? - 可能 + ± ±? ? ±? 可能无关 - - ±? ? ±? 待评价 需要补充材料才能评价 无法评价 评价的必须资料无法获得

注：+表示肯定;-表示否定;±表示难以肯定或否定;?表示不明 (33)报告人职业(医疗机构)：依据实际情况做出选择。 (34)报告人职务职称(企业)：依据实际情况填写。 (35)报告人签名：报告人签名应字迹清晰，容易辨认。 (36)不良反应/事件分析：药品与不良反应之间的关联性评价是很复杂的，国际上有很多分析方法，我国使用的分析方法主要遵循以下五条原则： ①用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系? ②反应是否符合该药已知的不良反应类型? ③停药或减量后，反应是否消失或减轻?

④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件?

⑤反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释? 这一栏由填表人根据实际情况来选择。

(37)严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者： ①引起死亡;

②致癌、致畸、致出生缺陷;

③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残; ④对器官功能产生永久损伤; ⑤导致住院或住院时间延长。

填表人根据严重不良反应/事件实际情况在五种类型中划√选择。

3、对于新的、严重的药品不良反应/事件病例报告，药品生产企业报告要求 (1)填报《药品不良反应/事件报告表》; (2)产品质量检验报告; (3)药品说明书(进口药品还须报送国外药品说明书);

(4)产品注册、再注册时间，是否在监测期内(进口药是否为首次获准进口5年内); (5)产品状态(是否是国家基本药物、国家非处方药、国家医疗保险药品、中药保护品种); (6)国内上的销售量和销售范围;

(7)境外使用情况(包括注册国家、注册时间);

(8)变更情况(药品成分或处方、质量标准、生产工艺、说明书变更情况); (9)国内外临床安全性研究及有关文献报道情况; (10)除第(1)、(2)项以外，其他项目一年之内如无变更，可以免报。

(二)药品群体不良反应/事件报告表

《办法》第十七条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构发现群体不良反应，应立即向所在地的省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局、卫生厅(局)以及药品不良反应监测中心报告。省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局应立即会同同级卫生厅(局)组织调查核实，并向国家食品药品监督管理局、卫生部和国家药品不良反应监测中心报告。

1、对不同单位报告的要求 (1)医疗卫生机构报告要求 ①事件描述 1)发生时间 2)地点

3)涉及药品名称

4)发生不良反应的人数

5)药品不良反应/事件主要表现 6)诊治过程 7)转归情况

8)在该地区是否为计划内免疫药品

②典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》 ③报告单位、报告人及联系电话 (2)药品生产企业报告要求

①事件发生、发展、处理等相关情况

②药品说明书(进口药品须提供国外说明书) ③质量检验报告

④是否在监测期内(进口药是否为首次获准进口五年内) ⑤注册、再注册时间 ⑥药品生产批件 ⑦执行标准

⑧国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况包括文献报道 ⑨典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》 ⑩报告单位、报告人及联系电话

(3)省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告要求 ①组织填写《药品群体不良反应/事件报告表》 ②整理、分析收到材料 ③提出关联性评价意见 ④密切关注事件后续发展

⑤事件过程详细调查报告(事件发生、发展、处理、结果等) 2.《药品群体不良反应/事件报告表》填写详细要求 (1)商品名：填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写“不详”。 (2)通用名：填写完整的通用名，不可用简称，同时填写剂型。 (3)规格：注意标明单位。

(4)生产单位：药品生产企业，进口药品填写药品的代理经营单位。 (5)使用单位：使用药品的单位，主要是医疗卫生机构。 (6)使用人数：同一事件中所有使用该药品的人数。 (7)发生人数：出现不良反应/事件的人数。

(8)事件发生地点：出现不良反应/事件的地点，如某市某学校。 (9)其余栏目填写要求同《可疑药品不良反应/事件报告表》