如何书写创业计划书范文

如何书写创业计划书范文第1篇

在某些时候，创业计划书除了能让创业者清楚明白自己的创业内容，坚定创业的目标外，还可以兼具说服他人的功用，例如，创业者可以借着创业计划书去说服他人合资、入股，甚至可以募得一笔创业基金。

创业计划书应俱备之内容

创业的种类：

包括创办事业的名称、事业组织型态、创业的项目或主要产品名称等，这是创业最基本的内容。

资金规划：

资金即指创业的基金来源，应包括个人与他人出资金额比例 、银行贷款┅等，这会影响整个事业的股份与红利分配多寡。另外，整个创业计划的资金总额的分配比例，也应该清清楚楚的记载，如果你是希望以创业计划书来申请贷款，应同时说明贷款的具体用途。

阶段目标：

阶段目标是指创业后的短期目标、中期目标与长期目标，主要是让创业者明了自己事业发展的可能性与各个阶段的目标。

财务预估：

详述预估的收入与预估的支出，甚至应该列述事业成立后前三年或前五年内，每一年预估的营业收入与支出费用的明细表，这些预估数字的主要目的，是让创业者确实计算利润，并明了何时能达到收支平衡。

行销策略：

行销策略包括，了解服务市场或产品市场在哪里?销售方式及竞争条件在哪里?主要目的是找出目标市场的定位。

可能风险评估：

这一项目指的是在创业过程中，创业者可能遭受的挫折 ，例如：景气变动、竞争对手太强、客源流失┅等等，这些风险对创业者而言，甚至会导致创业失败，因此，可能风险评估是创业计划书中不可缺少的一项。

其他：

包括创业的动机、股东名册、预定员工人数、企业组织、管理制度以及未来展望┅等等。

如何书写创业计划书范文第2篇

1.关注产品

2.敢于竞争

3.了解市场

4.表明行动的方针

5.展示你的管理队伍

6.出色的计划摘要

二、创业计划书的内容

1.计划摘要

2.产品(服务)介绍

3.人员及组织结构

4.市场预测

5.营销策略

6.制造计划

7.财务规划

三、检查

如何书写创业计划书范文第3篇

SYB 创业培训创业计划书 贵州友联钢构有限公司

“创业艰难百战多”，我知道创业很难，但我还是走上了创业这条道路。本人正在经营一家钢构公司，规模小，资金少，典型的微型企业。虽然我们一定努力在做，但由于资金少，经验不足，一直没法做大做强。 此次参加《SYB 创业培训》 课程的时间虽然很短，只有几天。但在这几天的时间里，我学到了以前从未学到的东西，包括怎样创业和怎样经营和管理。这此都是经过这次培训，从培训老师的那里学到的。 “SYB”意思是“创办你的企业(START YOUR BUSINESS)”，这门课程的内容分两个部分，共十步，步步相扣，逐渐深入，非常的好。讲师的讲解也很到位。因此在这五天我学到了不少的东西。 经过这五天的学习，我们学员要写一份《创业计划书》 ，我在做计划书的过程中，发现创办企业有很多因素要考虑。要是没有这次培训，我真的不会考虑到这么全面，也不能衡量自己的创业构思是否可行，创业过程中具体实施步骤就更难得知了。 在《SYB 创业培训》课程中，我不仅学到了创业相关的知识，还增强了团队意识，学到了更多做人的道理，明白了连带责任。这次培训课让我获益匪浅。我相信，我以后不论是创业者还是就业者，这次培训课都将对我有很大的帮助。在接下来的生活中我会运用在这次培

训课程中学到知识指导我的 人生航向。 在这次培训以后，我将全面改变企业的经营模式，建立健全管理制度，将过去那种一人说了算的模式改为制度说了算，一切按制度进行。小型企业看老板，中型企业看制度，大型企业看文化，只有建立健全制度，我的企业才可能从小微企业转变为中型企业。 从企业计划上讲，我将采取争取国家扶持、贷款、融资等方式改扩建自己生产车间，招聘技术和管理人才，全力提升企业的科技含量，加大广告投入，努力拓展业务范围，增加业务量，摆脱家庭作坊式的经营，全面做大做强。

如何书写创业计划书范文第4篇

2016-02-18

住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里?怎么写?护理到底需不需要书写抢救记录?如何书写?什么样的病人需要书写呢?

作者：忘忧草 来源：医学界护理频道

护理抢救记录隐身在哪里?

护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。

为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：

①病人一般资料(包括病人姓名、病案号、床号、病室。)

②监测与病情记录(包括生命体征、出入量、病情记录。)

③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。

护理抢救记录就在病情记录里

危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。

病区记录包含有抢救记录。 病情记录具体内容包括如下：

①病人主诉。

②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

③治疗、护理措施及实施后的效果记录。

④手术记录。

⑥专科护理记录。

⑦特殊用药记录。

⑧抢救记录。

看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。

护理抢救记录终于浮出水面

有人说，护理抢救记录怎么写?那还不简单?参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。

抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。

护理抢救记录书写注意事项：

①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。

②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。

③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。

④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录;也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。

晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享!

附：常见的抢救记录模式

x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.

x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推。

每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。

x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压)，心率?氧饱和度?立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

x时x分：除颤记录。

x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ?

如何书写创业计划书范文第5篇

(一) 历史的叙述风格

何以记录历史, 何以承载历史?这便不得不提到“语言”了, 无论是史官书写历史, 还是其他什么人书写历史, 都需用到语言这个要素。语言是记载历史的最简洁、最方便、描述最直接的书写历史的方法, 和口口相传的历史相比, 它更加严谨, 也更加容易流传, 和历史的实物资料相比, 它具有更多的综合性, 可以全面的概括历史的前因后果等, 虽然语言记载不可避免的存在真实性问题等缺陷, 但是它的这些优点亦是不能忽视的。

书写历史的语言有不同的风格, 使得书写历史呈现出来的出不同的样子。一般来说, 书写历史的语言风格有:平实质朴、含蓄隽永、清新明丽, 雄浑大气、幽默讽刺、豪迈奔放、沉郁悲慨等。如《山西文史资料》的语言风格属于平实质朴, 简洁明白型的。有的语言的风格显隐在一定程度上透露了历史书写者自己的价值判断, 对我们的价值判断也有一定影响。

(二) 历史叙述手法

一般来说, 历史的叙述手法有曲笔和直笔两大类, 此二者的运用也有一定的规律:在私家书写的历史中, 直笔手法的多;官方修史中, 曲笔手法的多, 在涉及统治者重大政治事件或评价时, 会对不合理因素进行曲笔描写。此外, 因为历史书写的过程就是语言书写的过程, 所以比喻, 夸张, 对比等文学手法也会出现在历史书写的过程中, 对历史书写起到一些抛光润色的作用, 也使得历史书写更加饱满丰富, 间及表明作者的态度。

二、历史是历史环境的产物

(一) 历史的经济社会等环境为历史的书写提供素材

历史是历史环境的产物, 换句话说, 历史环境就是历史书写的物质基础, 这里的历史环境是实实在在的存在于现实中的东西, 它包括我们祖辈以及我们当今生活的土地, 包括帝王建立起来的宫殿, 也包括我们自己的房屋, 包括我们生产的商品, 耕作出的农作物, 制定的法规条文等等, 是这些本身与他们之间的关系共同的构筑了历史, 而历史的书写又从中选取以作材料, 没有历史环境本身的存在, 历史书写就没有材料来源, 难以进行。退一步讲, 即使某些书写出来的历史是史学家杜撰的, 我们且不论他是受人胁迫还是由于什么私人恩怨而杜撰, 单就杜撰本身来讲, 也难以脱离当时的历史环境, 史学家杜撰的历史的背景会刻意与当时的历史背景保持相似以保全自己书写本身的可信度、其历史人物也是在历史环境中存在或与是与其他相关历史人物有关系的杜撰。再退一步讲, 假设历史杜撰与真正的历史环境是南辕北辙的, 如果我们后世在考证的过程中发现了这样的杜撰痕迹, 那么我们可以把杜撰本身当作一个可以排除在真相之外的存在, 甚至可以在与其相反的方向探究历史的真相, 当然我们也可以窥知杜撰该段历史的史学家对当时相关事件人物的态度, 顺藤摸瓜, 也许可以因此得知更多更为隐蔽的历史真相, 当然这需要一定的功夫和努力。

(二) 历史的文化政治环境为历史的书写提供导向

历史的文化环境像是一种“风”, 也就是一种风气, 在文化环境相对宽松, 文化发展较为繁盛的阶段, 历史书写的内容更能体现历史的真实, 其语言风格也可以更加丰富华丽。并且, 文化繁荣时期能够提供给历史书写者的资料也会更多。如果是文化环境相对凋敝的情况, 则历史书写也难免单一乏味, 如《山西省文史资料》十七辑:山西反动当局在国民师范的大逮捕、山西反省政治犯的斗争、红军东征与中阳县红色政权的建立、阎方发布的红军东征战况;晋西北士绅赴参观团追记等, 多是军事政治, 语言多是直接性的描述。

历史的政治环境像是一种“压”, 这个压是一种很强的力量, 假如压强高到了整个社会难以招架的程度, 高压之下书写的历史不光是单调乏味缺乏生机, 而且真实度也令人存疑, 不过也会有一批抗拒高压的历史学家敢于真实的历史, 如果他们的作品在高压之下得以存留, 对我们来说也是一笔可贵的财富。

地理学上的“风”和“压”是相关的, 这种道理同样适用于历史的书写。书写历史的人望“风”而知“压”, 感“压”而知风, 压强差大的地方, 风也大, 记录历史的笔越难拿捏稳妥, 所书写出的历史的价值也就不言而喻了。

三、历史的史学家的产物

(一) 历史的书写受到历史学家对历史了解情况的影响

历史是历史学家的产物, 是就历史书写的主体这句话来解释的。书写历史需要用到大量的材料, 这些材料可以是历史书写者从自己的现实生活里了解到的事件, 也可以是从其他资料中提取的, 历史学家不可能面面俱到, 也可能根本搞不清楚历史的真实状况, 其书写出来的历史很大程度上受其见闻的影响。史料搜集能力, 考证考辨能力等都对历史学家对历史的了解有影响, 进而能够影响其历史的书写。从《山西省文史资料》来看, 因为涉及面很广, 一人之力毕生也难以完成, 其基本是收集多家记叙集合而成的, 基本每一篇的作者都是不同的, 如第25辑的作者就有:周士第、王宝玉、朱崇廉、郑国仲、王彩彰、武尚仁、朱卫华、史怀璧等, 这样一来整个文史资料就会很丰富。

(二) 历史的书写受历史学家史学观、历史观的影响

历史是史学家的产物, 史学观是贯穿在历史学家写史始终的存在。史学观的形成受到史学家所受的教育、所生活的环境等各种因素的影响, 史学观有理性的和非理性的, 全面的和片面的等等, 如文明史观、全球史观、现代化史观、革命史观、社会史观、唯物史观等等, 不同的史观在对所写历史的选择、编排、评价的各个方面都有不同的特征。

摘要：历史是如何书写的, 探索这一问题首先要对此处的“历史”做出定义。宏观意义上的历史是现实, 而我这篇论文要论述的则只是狭义上的历史, 亦即史学家书写出来的历史, 只能算作对“已书写出的史料”的一种研究。历史是如何书写的, 就这一问题, 我参考了山西省文史资料, 认为历史的书写有者几方面的问题需要留意:历史书写的要素和方法、历史环境、历史学家。

关键词：要素与方法,历史环境,历史学家

参考文献

[1] 雷戈《史学导论》

如何书写创业计划书范文第6篇

护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.

(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

(一)书写规范

一 体温单

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。

(二)填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。

(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。

(四) 在40℃42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。

(五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。

(六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。

1.大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，1 1/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。

2.液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。

3.血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。

4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。

(七)体温曲线的绘制

1.体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。

2.按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。

3. 新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。

4.物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈;下次测得的温度应与降温前的温度相连;若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。

5. 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。

6.体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。

7.人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。

(八) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。

2. 脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。

3.脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4. 使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

(九) 吸曲线的绘制

1.呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。

2.呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。

3.呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。

4.使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。 ，

二、医嘱及医嘱执行单

(一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。

(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。

1.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室/当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。

2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。

3. 长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。

4.临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。

(三) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

(四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“”表示。

(五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。

三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。

(一) 一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。

1.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2. 根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次;病情稳定的

二、三级护理病人每周至少记录12次。

3. 新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。

4.一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。

5.特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。

6.仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。

(二) 危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。

1. 危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

2. 记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

3.抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4. 危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。

5.大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录23天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

6.危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。

7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。

四、手术护理记录单

(一) 手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。

(二) 记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。

(三)记录要求：

1. 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。

2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

5.器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。

6.术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。

7.手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物(如人工关节、人工瓣膜等)的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。

五 交班本书写要求

1.必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。

2.日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。

3.姓名下写诊断;凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明;每个病人的报告之间空一行。

(二)书写顺序

1.填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“/”。

2.减员 出院、转院及转科(写明原因、去向及离开的时间)死亡(简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间)。

3.增员 入院、转入(注明入病区时间，由何科、何院转入)。

4.本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。

5.预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按

床号顺序记录在“特殊记事”栏内。

6.页数、签名。

(三)交班本书写内容

1.新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。

2.手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。

对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3.产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。

二 护理文书缺陷的表现

现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

2.1体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致;患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符;危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

2.4护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法;而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

2.5输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

3.1缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

3.2对策

3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据

 .2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护

士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。

3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。