如何书写红头文件范文

如何书写红头文件范文第1篇

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查;护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。 4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写(评估单有的内容不在记录中体现)。 4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士(护士长及护理组长)负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 7.每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求

1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。

3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。

5.手术(含介入手术)患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。 6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。

7.交班报告要求本班完成。

8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。 9.监护记录每小时记录1次。

10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。

11.体温单、医嘱单等详见具体要求。

三、护理文件种类

1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。

2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单 、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。 3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。 4.体温单 5.医嘱单 6.护理计划 7.交班报告

四、各种记录具体书写要求

(一)入院评估单

1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊

情况不能及时评估时，须在24小时内完成。 2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。

3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。 4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名

5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。

6.一般资料：

①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。

②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。 ③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”;在相应空格内记录相应数字;

通过下拉菜

单进行选项。

④需要描述的内容填写在相应的空格内。

7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。

8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有

多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。

9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。

10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。

11.皮肤与排泄：皮肤(异常时要具体描述部位、程度、大小)。 12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。

(二)风险评估单

 跌倒坠床危险因素评估

1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估(新生儿除外)，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险;监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险;儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。

3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。

4.患者出现下列情况时需再次完成评估：

①转入患者、病情变化(如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变); ②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时;

③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评;

④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评;无危险且病情稳定患者不需复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  压疮风险评估

1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险(≥70岁，15-17分);评分13-14分为压疮发生中度危险;BradenScale评分12分为高度危险。

3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。

4.压疮风险再评估：低度危险每周1次;中度危险3天1次;病情危重者和评分12分者每日复评。病情变化者及时复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。  深静脉血栓评估

1. 高风险科室(骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科)护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。 2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危， 3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。

4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。 5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  导管脱落危险因素评估

1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。 2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。

3.评分标准：分值<5分为无危险;5-7分为低度风险;≥8分为高度风险。 4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。

5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

(三)导管情况评估表

1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。

2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。

3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录 。 4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。 5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。

6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。

(四)自理能力评估单

1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。 2.评估标准：40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。

3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。 4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

(五)疼痛评估单

1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具(文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺)，同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中

2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。

3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。 4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次;中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、 8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am;剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。

5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

(六)术前评估单

1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位;药物皮试结果阴性应注明药物名称等。

4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。

6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”

7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

(七)术后评估单

1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。

4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。 5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。 6. 评估表填写齐全后责任护士须签全名。

(八)护理计划

1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。

2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。 3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。 4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称(P)、相关因素(E);对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。

5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。 6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。

7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。

8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内完成。

9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。

(九)健康教育实施单

1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。 2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。 3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。 4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。

5.将宣教内容如实填写在备注栏内。

6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。 7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。

(十)交接记录单

1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。 2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。 3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入院交接记录本” 4.患者科间交接记录

①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，

要求与患者的实际情况相符。

②备注栏内由原科室护士填写带药等内容。

③转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。

④转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。 5.手术患者交接记录

①手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。

②术前交接记录由病房填写;复苏室交接记录由手术室填写;回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。

③交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。

④手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。 ⑤护士签名及时间均用蓝黑笔书写。 ⑥血制品项按要求填写。

⑦手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。 6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。

(十一)体温单

1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。

2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。 3.住院日数自动生成至出院止。

4.手术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。

①手术(分娩)当日为术日，手术(分娩)后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。

②住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。

③若术后日期已填写好，而在14天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。

4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件”，自动在40℃～42℃纵向间生成，时间记录精确到“分”。 5.体温、心率、脉搏、呼吸数值录入后系统自动绘制。 ①在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值

②体温每小格为0.2℃。蓝“”表示腋温，蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率，红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。

③物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“○”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。

④体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○” 包裹体温蓝“”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。

⑤呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R”，不写次数。

⑥患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出”“拒测”等，在35℃-34℃之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。 ⑦体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升”，在体温单35℃线处出现蓝“”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“↓”。脉搏20次以下，在体温单35℃以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉搏相连。

⑧若患者体温与上次温度差异较大骤然上升(1.5℃以上)或突然下降(2℃以上)，或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实”，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”(Verified，核实)。

⑨新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00需测体温、心率/脉搏 、呼吸1次 ，分别画在上相应时间内;住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日14:00测试一次;择期手术术前晚18:00加试1次，术晨6点加试1次;手术后3天每日常规连测两次(6:00、14:00);体温≥37.5℃患者，每日测生命体征4次，直至体温持续正常三天后按常规执行;重症患者、新生儿每日需记录体温至少4次(6:00,10:00,14:00,18:00)。

⑩如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。

6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。 ①大便的记录方法：

a记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录1次。 b灌肠用“E”表示。1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便;1 1/E表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次;4/2E 表示灌肠2次后排便4次。“※/E”：表示清洁灌肠后排便多次。 c大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。

d需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。

②总出/入量记录: a记录患者前一日24小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

b总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等;总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

c总出量/总入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若记录时间超过24h者，应分开记录，如2h700 24h2785，同时记录在前一日格内。 ③引流量记录：

记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

④尿量记录：记录患者前一日24小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。如：20小时尿量1700ml,记为“20h1700”。导尿以“C”表示;尿失禁用“※”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量在第一格内分别记录，并注明小时数。

⑤血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键”。3/日以上的血压，体温单上只记录晨6：00血压。血压记录方式为收缩压/舒张压(120/80)，单位毫米汞柱(mmHg)。

⑥体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。

⑦身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。 ⑧过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格;将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏”，一种药占一格;且每页起始日应有标识。

⑨末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。

7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。 8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。

(十二)交接报告

1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。 2.要求叙述简明扼要、重点突出。

3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、特殊情况

(预手术，特殊检查、检验)的患者顺序书写。 4.书写内容：

①新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。

②手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。 ③危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。

④产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 ⑤死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。

⑥预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。

5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。

(十三)护理记录单

1.护理记录包括重症护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。

2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。 ①患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。

②对行特殊检查及治疗(胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等)者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。

③手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。

④术后(含介入手术)一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理患者连记三班。

3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。

4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录”(例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录)。 5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。

6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录单无需手签名，打印即可。

7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。 8.记录内容要求：

①新入院患者首次记录可简化(如患者于今日入院)，在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述;转入、转出病人时应有小结(注明转

入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单);出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。

②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。 ③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。 ④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。 ⑤手术当日重点记录麻醉方式 、手术名称 、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。

(十五)出入量记录单

1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。 2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。

3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。

4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量(咯血、咳痰)、出血量、引流量、创面渗液量等。 5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。

①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量; ②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量;

③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”;如需继续执行则转记到下一班继续执行。 6.出量记录：

①项目栏内记录出量名称。

②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。

7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液(三升袋)可以简写。

8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。 (十六)手术清点记录单

1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对(每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕)、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。 2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名;接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。

4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。

5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序(由左至右，由上至下)粘贴于手术清点记录单背面。 6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。

7.手术日期：应当具体填写手术的年-月-日(如2016年3月18日)。 8.手术间：填写阿拉伯数字，如

1、

2、3等，不需写“号”。 9.手术用物核对情况

①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 ②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量+添加数量”的总和。 10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。

11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。

(十七)手术安全核查表

1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。

2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的方式记录。

3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后， 逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其 他”栏内。

4.麻醉实施前：三方核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物)。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。

5.手术开始前：三方再次核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、 手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。 6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下

一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。 (十八)手术手术风险评估单

1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。

2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。 3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。

五、电子医嘱管理规定 (一)处理医嘱的规定

1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。 2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。

3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。 4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。 5.作废医嘱

①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。 ②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。 ③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。

④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。 7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。

8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。

9.护理人员每日下班前要核查有无退药。 10.患者转科之前要完成领药和退药。

11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。 12.患者信息处理与查询

①病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。

②见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。

③护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

(二)医嘱单打印规范

1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。

2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，有执行人和执行时间。

如何书写红头文件范文第2篇

护理文件书写的原则 总体要求

客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。 客观性

要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。 准确性

要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

需要准确记录的内容 患者自述的记录

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。 病情的观察和记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：

第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉; 第二，观察到或检查到的患者病情的变化;

第三，各种疾病的初期症状和合并症;第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。 连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。 护理措施记录

1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施

3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等 护理措施：

指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。 效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。 健康教育记录

对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录; 转床的记录

因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。 请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。 转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：

1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。(书写在一般护理记录单上)。

2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。 医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每1530分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。 突发事件的发生及处理经过 如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

异常辅助结果告知并记录

异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

护理记录常见问题 记录缺乏真实性

目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。 主观臆断

护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。 嘱托性语言较多

如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。 解决方法未体现

如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。 连续性差，无动态观察记录

如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。 护理记录与医疗记录不一致

甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。 护理动态过程总结性少

护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。 不能真正体现护理行为

护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。 护理记录不全

部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。 护理记录连续性差

我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。 没有体现因人施护和因病施护

相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。 书写不规范

字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

改进方法 加强法律知识学习

提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。 提高观察能力

护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。 护理观察和具体的护理活动

以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。 加强业务学习

不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

医护沟通，避免记录不符

医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。 样例

01转入护理记录

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 02转出护理记录

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 03输血护理记录

患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 04出院护理记录

如何书写红头文件范文第3篇

、大一新生书写梦想寄语未来活动

一、活动名称：向四年后的自己致敬

二、针对人群：全体大一新生

三、活动时间：待定。

四、活动策划主办方：团委

五、活动目的：

1.通过比较新颖的方式给同学们提供一个与自己对话的平台，让同学们不忘记自己刚上大学时的初衷，坚守自己最初的梦想。

2.人生中的很多事在于自己的选择，希望借此机会让同学们不再迷茫，彷徨，而是明确方向，朝自己的梦想不断努力。

六：活动意义：

1.为同学们提供一个与未来对话的机会，以独特的方式保存下参与者此时对未来的期许。

2.此活动改变了以往比较枯燥乏味的说教形式，转而以第一人称与自己进行对话，信的内容不做要求，参与者可以写下对未来的展望、对自身现状的分析或一些创意性的文字。

3.此信将通过“熊猫慢递”于四年后寄还给本人。同学们将对收到这封信充满期待，同时会对现在的生活有更明确的目标，这将提高同学们生活和学习的积极性。

七：可行性分析：

优势：

1.活动形式新颖，内容时尚，符合当代大学生的喜好。

2.活动具有教育意义，提醒新生要充分利用时间和学校资源，认真学习，通过这四年的时间来历练自己，实现自己的目标。

3.此活动将能体现出参与者自身的成长变化，具有极大的趣味性。

4.信件于四年后寄出，地址统一为长春工业大学信息传播工程学院，避免了因地址变更等原因信收不到的情况。

劣势：

1.活动人群比较有针对性，参与活动的人员范围较小。

2.活动周期较长。

补救措施：

1. 活动主题新颖，相信可以引来不少大一同学的兴趣。

2. 此活动并不是让同学们等四年，而是一种对未来的展望，四年后信件的寄回只是一种对曾经梦想的重拾，并不需要花费四年的时间来等活动的终结，活动的目的在于勉励自己。

八：活动特色：

1.在这个“快餐式”的社会中，“快”似乎成了人们做事的准则，人们的双眼逐渐被功利性所蒙蔽，而我们的活动采取“慢递”的方式，以慢为切入点，告诫人们应该多倾听内心的声音，不急于求成，脚踏实地地走好每一步，把握住梦想，把握住现在。

2.采用时间胶囊这个新奇的概念，吸引人眼球，打破了现实和未来之间的阻隔，把现在的自己与未来的自己融为一体，更能调动同学们参与的积极性。

3.四年的时间，能够成就太多事，也能毁灭太多事。你是选择碌碌无为地虚度?还是奋力奔跑追求无悔的人生?其实，人生中的很多事，成败都在于自己的选择。刚刚迈入大学校园的你，是否渐渐开始抵抗不住周围的诱惑?刚刚踏入新环境的你，是否迷茫过、彷徨过、无助过?也许在大学相对宽松的环境中，你觉得有些迷失自我，也许随着我们不断成长，当初的棱角逐渐被外力所磨平，但是这些都不重要，因为，在我们的心中，始终存在着这么一个地方，在那里，有我们的梦想，有我们的骄傲，有我们最放肆最无悔的青春。

如今的你，是否忘记了刚入校园时的豪言壮志?那就利用这个机会来提醒自己，向四年后的自己致敬!或许，上进的你一直在为某个目标默默努力着，那你一定希望四年后的自己实现了这个愿望，那就赶快把理想写在纸上，不断激励自己!也许，现在的你觉得自己有些不足，那你一定希望四年后的自己能够改掉这些小缺点，变得更加完美，那就把对自己的期许写下来，用四年的时间见证自己的蜕变。也许，你觉得四年的时间太短，自己来不及做出什么改变，那也没关系，我们相信四年后的你，会变得更加出色!

九：活动流程：

前期：

时间：

地点：宿舍楼，食堂，教学楼

宣传方式：

发放活动传单。

在教学楼、食堂、宿舍楼等地张贴活动海报。

在教学楼、宿舍楼门口挂活动横幅，进行宿舍扫楼

在人人网，微博，学校贴吧上进行宣传。

活动当天流程：

时间：

摆好桌椅，明信片，文具，让同学们自由选择明信片书写对未来的自己想说的话，填好姓名、班级、学号及宿舍号。

后期：

将明信片整理好交给赞助商。

十：关于赞助

1、为商家进行品牌宣传，让更多的人了解，认识“熊猫慢递”这个品牌，扩大商家的知名度。

2、将企业关于“慢”的理念进行传播，让更多的人体会到“慢生活”的深意。

3、有稳定的参与者，是一个可以长期操作的活动，为企业的发展起到持续性作用。

在此真诚地希望能获得与贵公司合作的机会，希望贵公司对我们的活动给予考虑，希望双方合作愉快。

十一：活动预算(详见附表)

备注：联系方式：

活动负责人：

联系方式：

活动时间：

活动内容：书写关于梦想的明信片

如何书写红头文件范文第4篇

1.关注产品

2.敢于竞争

3.了解市场

4.表明行动的方针

5.展示你的管理队伍

6.出色的计划摘要

二、创业计划书的内容

1.计划摘要

2.产品(服务)介绍

3.人员及组织结构

4.市场预测

5.营销策略

6.制造计划

7.财务规划

三、检查

如何书写红头文件范文第5篇

一、质量控制是质量管理的基本手段。完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。

(一)个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。个体质量控制一靠各级人员职责;二靠规章制度，工作程序、技术规程;三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。

(二)科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。【2】

(三)院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查;二是根据医疗质量控制标准定期(月或季)组织实施全院性的检查、分析、讲评;三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育;四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况;五是质量保障组织

1 服务工作。【2】

根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理;更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。

二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015病历书写质量控制情况，通报如下：

全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%

日前，大部分临床医生都能按照(省标)要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。

(一) 归档病历好典型举例：

1 1404 易伯林 右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结

2 果病志有记录、分析。护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。

2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录;病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。

3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚 ，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录;8月17日起抢救一次;8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书;8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。

4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。

5、2993. 罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、

3 内容真实可信。

三、在架病历查阅情况

2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。

科室：

数量

缺陷较少的科室 外一科

52

综合内科

1 内二科

38

内二科

2 综合科

34

内三科

3 内一科

34

外二科

34

妇产科

五官科

内三科

3 每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。他们不但要管理医疗质量安全;病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。(对综合内科简单评价)

四、有待完善方面

(一)《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。

1、胸腔穿刺术知情同意书

2、腹腔穿刺术知情同意书

3、腰椎穿刺术知情同意书

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书

6、肝脏穿刺术知情同意书

7、手术知情同意书

8、手术冰冻切片检查知情同意书

9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书

10、深静脉置管术知情同意书

11、气管插管和机械通气知情同意书

12、输血及血液制品同意书

其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影(DSA)，拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。

(二)按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。

1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生;

2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现;

3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横

5 竖笔画，让人无法辨认的符号;有损伤不填损伤原因，有药物过敏 药物名称;暂无职业资格医师无上级签名。

4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。

5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生;既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载;女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。如：90岁老人，13-55岁。体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断;血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。记录时间超前，如：(115页)首次病程记录、入院记录8小时内完成，(24页)入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。(实行电子病历后，现在好多了)。

6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分;诊疗计划落实不到位。

7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。即：

①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 ②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。

③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。

④各种治疗的效果反应。医嘱更改及理由，(特别是抗生素)。 ⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 ⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。

⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转?血象不高?内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常?

8、辅助检查：

①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：(+)用黑笔;回报结果不在病志上加以记录、分析;一些挂床病例的化验单其真实性有待考证;细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。

②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。 ③B超签名到位。(偶尔发生现象希做完美)

9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。

①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。

②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。

五、建议：

(一)建立全程性控制中的重点控制体系。对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象(即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人)的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。

(二)《省标》于198

9、199

5、200

4、2010年先后4次进行修订。按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

(三)开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，

8 客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。

(四)抓病历书写质量，要学领导(国家)拟教育那样从“娃娃”抓起。对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。

(五)经院总质控打回去病历必须认真重写，不要流于形势，走过场，要尊重他人的劳动成果，做到互尊互敬，营造一个互利互赢的和谐氛围。为曾经辉煌半个多世纪的资矿总医院崛起，做出我们应有的贡献 参考资料

【1】湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例(病案)医疗质量评定标准 2010年

【2】医院管理、质量管理分册人民卫生出版社 朱士俊主编 2003年5月第1版

如何书写红头文件范文第6篇

1. 教学目标

1、知识与技能：

(1)进一步理解化学方程式的涵义 (2)能正确书写简单的化学方程式

(3)能真正了解书写化学方程式应遵循的两个原则

2、过程与方法

(1)在练习书写方程式的过程中掌握化学方程式的配平方法：最小公倍数法。 (2)归纳正确书写化学方程式的步骤：①写②配③注④等 (3)初步学会用化程式来表所获得的信息

3、情感态度与价值观

(1)让学生在学习过程中意识到任何事都必须尊重客观事实，在学习中体会学习的乐趣，体会化学用语的方便和实用。

(2)使学生体会到正确书写化学方程式的重要性

2. 教学重点/难点

1.重点：正确书写化学方程式。 2.难点：化学方程式的配平方法。

3. 教学用具

多媒体设备

4. 标签

教学过程

复习提问

1.什么是质量守恒定律? 2.为什么在化学反应前后，各物质的质量总和必然是相等的呢?(用原子、分子的观点说明。)

〔引言〕我们已经知道质量守恒定律，那么在化学上有没有一种式子，既能表示出反应物和生成物是什么，又能反映出遵循质量守恒定律呢?回答是肯定的，这就是化学方程式。〔板书〕化学方程式

一、化学方程式

用化学式来表示化学反应的式子。

例如，木炭在氧气中充分燃烧的化学方程式为：

〔设疑〕化学方程式的写法是否只要写出反应物和生成物的化学式就可以呢?请看磷在氧气中燃烧的反应。

〔组织讨论〕这个式子能称为化学方程式吗?为什么?(由学生回答。) 怎样才能把上式改为化学方程式呢?

二、化学方程式的书写方法

〔提问〕书写化学方程式必须遵守哪些原则?具体的书写步骤是怎样的? 〔阅读〕让学生带着问题阅读教材有关内容，然后指定学生回答问题。

以磷在空气中燃烧生成五氧化二磷的反应为例，说明书写化学方程式的具体步骤。 〔板书〕1.根据实验事实写出反应物及生成物的化学式

2.配平化学方程式 用最小公倍数法确定系数。(根据是质量守恒守律)。把短线改等号。 〔讲解〕反应条件常见的有：点燃、加热(△)、高温、催化剂等。

“↑”“↓”号的使用范围：在反应物中无气态物质参加反应，如果生成物中有气体，则在气体物质的化学式右边要注“↑”号;在溶液中进行的化学反应，反应物无难溶性物质参加反应，如果生成物中有固体难溶性物质生成，在固体物质的化学式右边要注“↓”号。(强调要防止随意乱标)

〔板书〕例如：

〔小结〕书写化学方程式具体步骤(口诀)

左边反应物，右边生成物;写好化学式，方程要配平; 短线改等号，条件要注明;生成气沉淀，箭头来分清。

强调书写化学方程式的关键和难点是方程式的配平，并要注意其规范化。 〔板书〕

三、化学方程式所表示的意义和读法

〔讲解〕以磷在空气中燃烧的反应讲解化学方程式所表示的质和量方面的涵义