慢病健康管理实施方案范文

慢病健康管理实施方案范文第1篇

1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。

2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组

XXXX)。

4、每期活动情况要及时总结，及时上报。

二、工作内容：

慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

三、工作目标：

1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。

2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

四、基本要求：

1、每小组活动人数为

8-10名患者，年龄3570岁;

2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任);组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能;

3、选择基本固定的活动场所，面积约2050平方米;

4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等);

5、有针对性地拟定活动内容、形式;

6、活动有计划、有记录、有图片、有总结;

7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

四、实施步骤：

1、社区动员

由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员;(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

2、健康教育和技能培训

(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左

右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

五、实施过程

1、制定小组活动计划和个人健康计划

2、提供针对性地培训、指导和服务

3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

六、附表

附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友：

为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。 l 参加该自我管理小组有什么好处?

它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心;教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测;降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助!医生将对你们小组进行集体随访、指导。

l 怎样加入该自我管理小组?

如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。

如您有意，请于20

年

月

日前到

居委会报名参加。 联系人：

联系电话：

社区卫生服务中心

附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表

请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。

姓名

性别①男 ②女

民族

年龄

1. 您是否了解自己的血压或血糖情况?

①患有高血压

②患有糖尿病

③血压测过但不清楚

③血糖测过但不清楚 2. 您是否服用降压药?

①是

②否

3. 您是否服用降血糖药?

①是

②否

4. 目前您正联合服用几种降压药?

①1种

②2种 ③3种

④4种

5. 目前您正联合服用几种降血糖药?

①1种

②2种 ③3种

④4种 6. 您使用的降压药物控制血压效果如何? ①不好

②较好

③好

④不知道 7. 您使用的药物控制血糖效果如何? ①不好

②较好

③好

④不知道

8. 您是否在家自己测量血压?

①是

②否

③不会测

9. 您认为自己的健康状况是?

①很好

②较好

③一般

④差

⑤很差

10. 到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟?

①是

②否

11. 过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟?

①是

②否

12. 您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克?

(50克相当于1个鸡蛋大小)

①50克～

②100克～ ③150克～

④200克～

⑤300克～

13. 您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克?

①100克～

②200克～ ③300克～

④400克～

⑤500克～

14. 您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克?

①200克～

②300克～ ③400克～

④500克～

⑤600克～

15. 您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品?

①是

②否

16. 您家经常在家吃饭有几口人?

①1口

②2口

③3口

④4口

⑤5口

17. 您家平均每月吃多少公斤植物油?

①1公斤～

②2公斤～

③3公斤～

④4公斤～

⑤5公斤～

18. 您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)?

①1/2袋～

②1袋～

③ 1.5袋～

④ 2袋～

19. 您平均每周饮白酒有多少克?

①0克～

②100克～ ③200克～

④300克～

⑤400克～

20. 您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生?

①是

②否

21. 您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、

羽毛球、搬运重物等有几次?

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

22. 您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次?

①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

23.您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次?

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～

24. 闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：

①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～

25. 您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时?

①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～

身高：□□□.□厘米

体重：□□□.□公斤

腰围：□□□厘米 收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评

您能克服高血压/糖尿病对日常生活的影响吗?请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。 1.因患高血压/糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

2.因患高血压/糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 3.因患高血压/糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压/糖尿病，会影响您的日常生活吗?

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

慢病健康管理实施方案范文第2篇

慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：

一、加强领导，明确责任

首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、 康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢性病防治领导小组。

二、主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到 70%以上; 自我血压水平知晓率达到 70%，自我血糖水平知晓率达到 30%。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下;人均每 日食盐摄入量低于 8 克;平均每天运动量 6000 步以上的成年人的比 例达到 35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%;干预人群重点癌症早诊率不低于 50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别 不低于 35%和 30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于30%和25%。

三、 工作步骤

(一)慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267 人，建立居民健康档案 26210人，筛查出高血压病 1896人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。 对筛查出高血压、糖尿病、重性精神病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估制定针对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质量的能力,提高各项慢病知识知晓率。

(二)慢性非传染性疾病的监测 建立和完善慢性病监测系统。 逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区 慢性病预防控制相关信息。

(三)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。 落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢 性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

(四)广泛开展健康教育和健康促进。 围绕控制烟草、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容， 开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

4、开展全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。

(五)深入开展全民健康生活方式行动。 面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。

1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。

2、带头落实《烟草控制框架公约》 ，开展控制吸烟行动，创建无烟单位。

3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。

(六)开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站，掌握第一手资料。

(七)重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

2、落实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

四、保障措施

(一)建立完善工作机制。 根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺 利开展。

(二)经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可持续发展。

(三)政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者 早诊早治和双向转诊等.

(四)能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

东阳镇中心卫生院

2018.1.10.

创建慢病防控示范区实施方案

东 阳 镇 中 心 卫 生 院

慢病健康管理实施方案范文第3篇

各科室：

为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区(以下简称“创慢”)工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发2014‟309号)精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》(马人医发2014‟16号)同时废止。

特此通知。

马龙县人民医院 2015年1月1日

1 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案

(2015年1月1日修订)

为有效遏制全县慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区(“创慢”)工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发2014‟309号)及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(卫办疾控发2010‟172号)等文件要求，修订本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。

二、总体目标

在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、

2 恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。

三、组织领导

(一)根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师

成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军

李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱

杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤

田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙

史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红

(二)调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平

副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊

成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许

3 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。

(三)调整慢性非传染性疾病管理机构：

1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。 由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊

成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊

2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。

由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。

四、主要工作内容

(一)完善队伍建设：

1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。

2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。

3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建

4 资料报县创建办公室。

4.稳步推进双项转诊工作制度。

(1)制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量;

(2)与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件;

(3)指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。

5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。 根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。

(二)加强综合监测： 1.死因监测。

(1)根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度;

(2)及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成<5%，死亡报告时限7天;

(3)做好原始凭证保存工作;

5 (4)每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;

(5)按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量;

(6)协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。

2.危险因素监测。

配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、 腰围、血糖、血压)监测调查。

3.肿瘤监测。

(1)所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室;

(2)各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;

(3)全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比(MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率(MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例(DCO%)低于15%;

(4)每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏

6 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;

(5)每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。

4.心脑血管事件监测。

(1)所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室;

(2)各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡(28天后复发要求再报)的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;

(3)各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率;

(4)每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。

(三)高危人群发现与干预：

1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95%，并根据规定完善相应记录。

2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体

7 检，并建立健康档案。

3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。

4.继续为适龄儿童提供龋齿充填(逐年增加30%)、窝沟封闭(以小学为单位达50%及以上)工作。

(四)加强健康教育和健康促进工作：

1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。

2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆盖率达到100%; (2)所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食(每天每人6克盐、25克油)的知晓等，合理使用健康教育处方;

(3)严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。

3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。

8 4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。

(五)职工健康生活方式行动：

1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。

2.鼓励职工积极参与健身活动。

(六)患者管理：

1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。

2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。

(七)加强培训指导：

1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。

2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立

9 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。

五、工作步骤

根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。

马龙县人民医院

2015年1月1日

慢病健康管理实施方案范文第4篇

卫办疾控发2010‟172号

卫生部办公厅关于印发《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局：

为落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发2009‟6号)的有关要求，加强慢性非传染性疾病预防控制工作，我部决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作。现将《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》印发给你们，请认真贯彻落实。 附：慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案

二〇一〇年十一月八日

附件

慢性非传染性疾病综合防控示范区

工作指导方案

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢性病)是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发2009‟6号)的精神，加快我国慢性病综合防控示范区的建设，形成示范和带动效应，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本方案。

一、目标

(一)总目标。利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我国慢性病预防控制工作。

(二)工作目标。

1.在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4.探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

(三)主要指标。

1.知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上;自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。

2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下;人均每日食盐摄入量低于8克;平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%;干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、示范区工作内容

示范区可根据本指导方案提出的基本内容，因地制宜，创新确定本地区的工作内容。

(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立示范区基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。

(三)广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1.当地主要媒体要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2.区县慢性病防控专业机构每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3.社区居委会(村委会)为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4.学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：

1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动， 鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

3.政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。

4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示 范食堂或示范餐厅。

(五)重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。 1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。 2.各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

4.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。 落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、保障措施

(一)组织领导。成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。当地政府主要领导任组长，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。示范区成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。

卫生部对全国示范区工作进行统一的领导和管理，定期组织检查、督导和评估，卫生部成立示范区工作办公室，设在中国疾病预防控制中心;省级卫生行政部门按照工作指导方案，负责组织本辖区内的慢性病综合防控示范区工作创建;省、市级疾病预防控制中心负责技术指导、质量控制、督导和培训;区/县级卫生行政部门在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责。

(二)经费保障。示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

为促进各地创建示范区工作，卫生部将通过转移支付项目的形式对国家级示范区给予适当的经费支持。

(三)政策保障。政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。

(四)能力建设。加强慢性病防控队伍建设，示范区疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室;基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。区县医疗机构有慢性病预防控制的任务。

建立指导和培训制度，区/县医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。区县医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

四、督导与评估

示范区领导小组办公室制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。

上级卫生行政部门定期或不定期对示范区进行现场督导检查，对示范区防控措施及效果进行评估，适时将督导及评估结果进行通报。

各地参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》(见附件)，制定本地区慢性病综合防控示范区工作实施及督导考核方案。

五、验收与管理

鼓励各地积极开展慢性病综合防控示范区工作。按照自愿、逐级申报的原则，对各省级卫生行政部门推荐的示范区，卫生部将按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》(附件)组织考核评估，考核合格者命名为国家慢性病综合防控示范县(市、区)，并予以公布。各省(区、市)可参照国家示范区标准并结合实际情况，命名省级示范区。

慢病健康管理实施方案范文第5篇

各科室：

为继续巩固我县创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区(以下简称“创慢”)工作取得的成效，适应我县慢病发展趋势，有效提高我院慢病综合防控能力和水平，稳步推进慢病监测工作的规范化建设，进一步推动慢病综合防控工作有序开展，根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发2014‟309号)精神，在总结一年来我院“创慢”工作取得的成效和存在的不足，经研究，决定修订《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》，本方案自2015年1月1日起执行，原《马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案》(马人医发2014‟16号)同时废止。

特此通知。

马龙县人民医院 2015年1月1日

1 马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作实施方案

(2015年1月1日修订)

为有效遏制全县慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)的快速上升趋势，保障全县人民身体健康，构建健康和谐马龙，积极配合马龙县委政府及其主管部门切实做好马龙县创建慢性非传染性疾病综合防控示范区(“创慢”)工作。根据马龙县人民政府办公室《关于做好2015年慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》(马政办发2014‟309号)及卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》(卫办疾控发2010‟172号)等文件要求，修订本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，遵循“预防为主”的原则，认真贯彻落实县委、县政府有关政策，在县卫生局领导下，最大限度地参与慢病综合防治活动，努力构建“政府主导、部门协同、医院支持、社会共建、居民参与”的慢病综合防控的新格局，为我县创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作贡献力量。

二、总体目标

在县卫生局直接领导下，与政府各职能部门密切协作，通过以健康促进为主要策略的干预活动的实施，促进形成慢病防控协作体系，培养和建立一支防治结合、技术全面的慢病综合防治队伍，全面降低人群中以心脑血管病、糖尿病、

2 恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的慢病危险因素的暴露水平，抑制和控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，最大限度减轻慢病患者及社会用于慢病的卫生费用支出。

三、组织领导

(一)根据人员变动情况和实际工作需要，调整马龙县人民医院慢性非传染性疾病防控工作领导小组，负责慢病防控的总体领导和协调工作。调整后的人员组成如下： 组 长：周丽琼 院长、副主任医师 常务副组长：张金平 副院长、副主任医师 副 组 长：汪德芳 副院长、副主任护师 田开文 副院长、副主任医师

成 员：胡文俊 王文冰 丁凤英 张崇光 何莉军

李业许 李关凤 王 静 杨庆花 李建柱

杨洪英 王嘉瑞 耿 锋 赵晓莲 罗亚坤

田春花 刘玉凤 韩 英 张柱花 许梅仙

史怀英 李亚红 角莲粉 杨泽权 施兴凤 李兴光 木卫红

(二)调整慢性非传染性疾病防控工作技术指导组： 组 长：张金平

副组长：张柱花 罗亚坤 胡文俊

成 员：王 静 刘玉凤 李建柱 耿 锋 杨泽权 施兴凤 李兴光 李业许

3 技术指导组主要负责制定切实可行的工作实施方案和目标，对各项工作进行技术指导和人员培训，提供慢病防控工作的技术指导和咨询。

(三)调整慢性非传染性疾病管理机构：

1.继续设置慢病科作为慢性非传染性疾病的管理机构。 由质控办主任胡文俊兼任慢病科主任，相关职能部门工作人员组成，负责慢性非传染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊

成 员：黄文韬 王文冰 张学凤 秦绍金 陈德玲 金 星 杨丽芬 陈振伟 冯俊

2.继续设置慢性非传染性疾病管理小组。

由科主任、护士长、信息员组成各科慢病管理小组，负责检查落实本科慢病的监测、报告、防控等工作。各科室慢病报告信息员由科室自行确定。

四、主要工作内容

(一)完善队伍建设：

1.慢性非传染性疾病防控工作领导小组必须认真履行工作职责，定期或不定期召开工作会议，每年至少召开二次工作会议，研究部署慢病防控工作。

2.慢病科必须认真落实各项慢病防控措施，发现问题及时汇报和改进，确保我院慢病防控工作有效推进。

3.设置联络员，按时参加联络员会议，负责将我院创建

4 资料报县创建办公室。

4.稳步推进双项转诊工作制度。

(1)制定确实可行的双向转诊实施方案，明确服务流程，保证服务质量;

(2)与乡镇卫生院和社区卫生室建立慢病双向转诊关系，积极创造双向转诊条件，减少转诊环节，保证畅通的双向转诊绿色通道，为转诊病人提供便利条件;

(3)指导并配合乡镇卫生院和社区卫生室做好下转病人治疗的后续管理工作，确保转诊服务的有效性和连续性。

5.设置专门科室和人员，负责慢病防治工作。 根据我院实际情况，仍由心血管神经内科和呼吸消化内科负责慢病防治日常工作。

(二)加强综合监测： 1.死因监测。

(1)根据我院实际工作运行情况，适时修订和完善死因登记信息管理制度;

(2)及时、准确、完整填写《死亡医学证明书》，由病案室工作人员审核并按照程序完成网络上报。死亡病例院内报告覆盖率达100%，网络报告覆盖率达100%，审核率达100%，死因编码正确率≥95%，不明原因疾病死亡构成<5%，死亡报告时限7天;

(3)做好原始凭证保存工作;

5 (4)每月组织1次全院性死亡病例报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;

(5)按时参加省、市、县疾控中心召开的例会及培训，积极开展院内死因监测基本技能培训，慢病科定期对各临床科室进行死因监测相关知识培训，及时纠正报告中出现的偏差，确保死亡病例报告质量;

(6)协助县疾控中心开展死因登记信息的质量控制和相关调查。

2.危险因素监测。

配合县卫生局完成有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、 腰围、血糖、血压)监测调查。

3.肿瘤监测。

(1)所有临床科室均为恶性肿瘤监测的责任科室，呼吸消化内科为主要恶性肿瘤监测科室;

(2)各责任科室慢病报告信息员须认真履行工作职责，主动收集肿瘤监测信息，按照规定时限报我院慢病科，再由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;

(3)全院恶性肿瘤病例报告覆盖率达100%，恶性肿瘤死亡发病比(MI Ratio)在0.6和0.8之间，病理诊断率(MV%)大于66%，仅有医学死亡证明书比例(DCO%)低于15%;

(4)每月组织1次全院性恶性肿瘤病例报告质量和漏

6 报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚;

(5)每年开展恶性肿瘤发病死亡和生存分析并出具分析报告。年度报告分析应当涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。

4.心脑血管事件监测。

(1)所有临床科室均为心脑血管事件监测的责任科室，心内科为心脑血管事件监测的主要责任科室;

(2)各责任科室必须认真落实专人负责门诊、病房每日确诊的新发病例报告卡(28天后复发要求再报)的收集、整理、编号、审核和录入信息系统并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，按照规定时限报我院慢病科，由慢病科慢病信息报告员审核后于次月5日前汇总上报县疾病预防控制中心慢病科;

(3)各责任科室心脑血管事件报告覆盖率达100%，且发病率不低于死亡率;

(4)每月组织1次全院性心脑血管事件报告质量和漏报督查工作，发现问题及时纠正，并按照有关规定处罚。

(三)高危人群发现与干预：

1.严格落实35岁以上首诊测血压工作制度，确保35岁以上首诊测血压率≥95%，并根据规定完善相应记录。

2.认真落实职工体检制度，至少每2年完成一次职工体

7 检，并建立健康档案。

3.继续开展自助检测点工作，每月收集一次上月自助检测人员名单及基本信息，按照规定筛查高危人群，由我院慢病科统计汇总后于次月5日前上报县疾病预防控制中心慢病科。

4.继续为适龄儿童提供龋齿充填(逐年增加30%)、窝沟封闭(以小学为单位达50%及以上)工作。

(四)加强健康教育和健康促进工作：

1.适时制定本单位健康教育和健康促进实施方案，并认真组织落实。

2.做好慢病综合防控的宣传发动和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆盖率达到100%; (2)所有住院病人都要进行平衡膳食教育，如居民食品营养标签知晓，低盐低油膳食(每天每人6克盐、25克油)的知晓等，合理使用健康教育处方;

(3)严格烟草控制，加强无烟医院建设，办公场所及门诊、病区各科室全面禁烟。

3.继续设置慢病专题宣传栏，至少每两个月更新一次，提高人群慢病知晓率。消化科和心内科要设置专门宣传橱窗，制作宣传版面开展慢病防治知识宣传，内容包括慢病防控相关知识、控烟禁烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等内容，提高在院病人及家属的健康意识。

8 4.结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动。

(五)职工健康生活方式行动：

1.制定本单位工间操实施方案，配备3种以上健身设施，确保每位职工每天不少于20分钟的工间操健身活动。

2.鼓励职工积极参与健身活动。

(六)患者管理：

1.根据县卫生局和县疾病预防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系统，开展慢病管理效果评估。

2.积极配合社区推广“慢病患者自我管理”模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢病患者，以社区居委会(村委会)、工作场所为单元，组织患者学习慢病知识，交流防治经验，逐步提高慢病患者自我管理能力。

(七)加强培训指导：

1.在县卫生局领导下，承担对基层医疗机构的技术指导和人员培训任务。医院根据基层医疗机构的实际需要，组织具有中高级职称的卫生技术人员以专家门诊、专家咨询、健康课堂、专家带教等多种形式定期不定期到各乡镇卫生院和社区卫生室进行技术指导，为居民提供诊疗服务等。

2.鼓励住院医师参加全科医师培训，积极到对口支援的乡镇卫生院和社区卫生室开展支援工作，为基层培养和建立

9 一支技术全面、过硬的基层慢病综合防治队伍。

五、工作步骤

根据马龙县委、县政府、县卫生局及县疾病预防控制中心的具体要求安排和部署。

马龙县人民医院

2015年1月1日

慢病健康管理实施方案范文第6篇

1、门诊医生(乡村医生)对35岁以上病人首诊必须测血压，且记录在门诊日志上

2、门诊医生对刚刚确诊的慢病给予建立慢病随访表，并完整填写好第一次随访后交予相应村责任医生

3、乡村医生对刚刚确诊的慢病给予建立档案及随访表，并立即上报责任医生

4、各责任医生接到新的慢病随访表后，立即将该慢病患者资料统计入慢病统计表中进行管理

5、各责任医生对责任村的慢病进行管理、随访，确保数据准确，管理到位，一年必须至少四次面对面随访，不定时电话随访，对病人进行用药、膳食指导。

6、各村卫生站每月30日前将健康档案及慢病管理相关统计资料上报责任医生，各责任医生在核实资料无误后必须在每月5日前对上月的慢病管理情况进行统计汇总上报办公室，包括该月新增的慢病以及所有慢病的随访次数