慢病管理培训试题范文

慢病管理培训试题范文第1篇

1、门诊医生(乡村医生)对35岁以上病人首诊必须测血压，且记录在门诊日志上

2、门诊医生对刚刚确诊的慢病给予建立慢病随访表，并完整填写好第一次随访后交予相应村责任医生

3、乡村医生对刚刚确诊的慢病给予建立档案及随访表，并立即上报责任医生

4、各责任医生接到新的慢病随访表后，立即将该慢病患者资料统计入慢病统计表中进行管理

5、各责任医生对责任村的慢病进行管理、随访，确保数据准确，管理到位，一年必须至少四次面对面随访，不定时电话随访，对病人进行用药、膳食指导。

6、各村卫生站每月30日前将健康档案及慢病管理相关统计资料上报责任医生，各责任医生在核实资料无误后必须在每月5日前对上月的慢病管理情况进行统计汇总上报办公室，包括该月新增的慢病以及所有慢病的随访次数

慢病管理培训试题范文第2篇

为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病

，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、 主要措施

健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。 完善“糖友网”、“高友网”试点经验

大力推行全科医生基层签约服务

大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

(三)规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。

(四)明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平;省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责;基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理;医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导;建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制;基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

(五)抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。

充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境;促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。

(六)共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

(七)加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。

建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况(人口学资料);②健康行为与既往史;③家庭生活史和生物学基础资料;④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。

2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。

慢病管理培训试题范文第3篇

一、填空题

1.居民健康档案的内容包括 个人基本信息 、 健康体检 、 重 点人群健康管理记录和 其他医疗卫生服务记录

2.老年人健康管理服务七项免费辅助检查项目 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖值、血脂、心电图 。

3.对首次发现收缩压≥ 140 mmHg和(或)舒张压≥ 90 mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日三次 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

4.对确诊的2型糖尿病患者每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。

5.高血压患者随访控制满意的血压标准是收缩压<140且舒张压<90mmHg，糖尿病患者随访控制满意的血糖标准是空腹血糖值<7.0mmol/L

二、选择题

1.老年人健康管理服务的对象是 ( B )

A.辖区内60岁以上的常住居民 B.辖区内65岁以上的常住居民

C.辖区内55岁以上的常住居民 D.户籍区内60岁以上的常住居民

2.对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心每年要提供 ( D ) A.至少1次面对面的随访 C.至少3次面对面的随访

B.至少2次面对面的随访 D.至少4次面对面的随访

3.对老年人健康管理管理服务要求描述错误的是 (B )

A.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服 B.预约55岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、接受健康管理 C.对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查 D.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案

4.对于原发性高血压紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区服务中心应在务中心(站)应在 ( B ) A.1周内主动随访转诊情况 C.4周内主动随访转诊情况

B.2周内主动随访转诊情况 D.6周内主动随访转诊情况

5.对工作中发现的2型糖尿病高危人群 ( D ) A.建议其每半年至少测量1次空腹血糖 B.建议其每半年至少测量1次餐后2小时血糖

C.建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 D.建议其每年至少测量1次空腹血糖

三、是非题

慢病管理培训试题范文第4篇

为了进一步提升峡窝镇居民的身体素质，打造和谐的健康文化，正确引导居民形成良好的自我健康管理习惯，2015年3月18日在我院三楼会议室开展小区居民健康自我管理小组培训指导活动。

本次活动全体卫生村所所长参加，活动分四个步骤，一是总结了近阶段我镇健康自我管理工作开展的情况。二是学习如何填写《市民健康自我管理小组活动记录簿》，其中涉及“个人血压档案”、“个人食盐记录”、“个人用油表格”、“个人体重曲线”等。三是围绕“合理膳食”主题，互相探讨自己的养生之道，完成“合理膳食答卷”。四是请各村所长为大家的养身之道提出一些合理的建议。通过此次培训指导活动，让我镇居民受益匪浅。

2015年3月18日

慢病管理培训试题范文第5篇

工作方案

预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会参与并实施综合治理。为建立政府主导、多部门配合、全社会参与的慢性病防控格局，加强慢性病预防控制工作，减轻慢性病给居民健康带来的负面影响，提高人群的健康水平，结合我市实际，特制定本方案。

一、指导原则

全面推进我市慢病防治工作，提高慢病防控工作质量，认真落实“预防为主、防治结合”的工作方针，切实加强领导，形成部门合作和全社会参与的综合防控格局，完善慢性病防控策略，改善环境，控制或减少行为危险因素。

二、工作目标

(一)知识知晓率：全市人群慢性病知识知晓率达到70%以上;自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平和血脂水平知晓率达到30%。

(二)健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，女性吸烟率有所降低;人均每日食盐摄入量低于6克;成人平均每天运动量6000步以上比例达到35%以上。

(三)慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本区居民患病率的60%;青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%;干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

(四)慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85%。

(五)慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率均不低于70%。

三、工作任务

(一)慢病及其危险因素监测：通过长期、系统地收集全市居民慢病患病及 1

其危险因素的相关信息，掌握主要慢病患病及其危险因素流行情况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和慢病干预效果提供基础数据。

1.根据上级疾病预防控制机构制定的监测方案，制定我市监测实施方案;

2.组建调查队，接受上级疾控机构的培训;

3.收集辖区人口统计学信息，完成抽样工作;

4.组织和落实现场调查工作;

5.针对现场调查的培训、预约、数据收集、整理、录入、分析、上报等关键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。

6.开展数据分析与利用工作。

(二)主要慢病发病或/和患病监测：通过长期、系统收集全市居民主要慢病的发病或/和患病相关信息，掌握主要慢病发病或/和患病特征和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提供基础数据。

1.配合卫生局组织指导各医疗卫生机构开展慢病报告工作;

2.负责慢病病例报告卡的审核、整理、编码、录入、分析，并按要求按时编制各类统计报表上报;

3.按照国家档案管理有关规定，对各种慢病发病的原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存;

4.开展疾病诊断核实，实施漏报调查;

5.定期对慢病监测有关人员进行技术培训;

6.对各医疗机构的慢病报告工作进行指导和质量控制，及时反馈质控结果，对监测工作进行考核和评价;

7.做好全市慢病监测数据的统计分析，撰写年度分析报告并分发给有关部门，做好工作总结。

(三)深入开展全民健康生活方式活动：提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握相关技能，逐渐改变不合理的饮食行为和增加身体活动，从而预防和控制慢病的发生和发展。面向全人群，深入开展全民健康生活方式活动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康技能。

1. 配合市慢性病综合防控工作领导小组促进各部门如食品加工企业、学校、单位、社区、体育，等部门共同参与，开展职工群众群体性健身活动。落实

工作场所工间操健身制度，鼓励群众广泛参与健身运动。建设有利于身体活动的支持性环境，增加全民健身设施和场所，降低或减免收费。积极吸引商业投资建设全民健身设施和场所。

2.督促相关部门推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人民合理营养、平衡膳食。

3.配合健康教育所动员全社会各行各业开展控制吸烟行动，创建无烟单位与场所。

4.积极创建全民健康生活方式示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

(四)慢病高危人群管理：针对主要慢病的高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯，预防和延缓慢病的发生。

1.动员促进各单位要定期组织职工体检，及早发现慢性病高危人群和患者，做到早发现、早诊断、早治疗、早康复。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量等简易设备。

2.各医疗卫生机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3.对超重或肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

(五)加强慢性病患者规范化管理：减少或延缓主要慢病并发症的发生，降低高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢病的发病率、致残率和死亡率，提高主要慢病患者生命质量，延长寿命。提高社区高血压和糖尿病的管理率。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”和“社区居民健康俱乐部”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。

1.指导乡镇、社区做好高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作，根据上级计划安排，制定年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评价;

2.对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术;指导社区开展患者登记，患者危险分级和规范管理，指导社区开展患者自我管理并提供技术支持;

3.及时收集、整理、分析高血压、糖尿病、肿瘤病人管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。

(六)指导建立和完善社区健康档案：指导乡镇、社区开展居民健康档案的建立、完善和管理工作，健全以社区为基础的慢病信息收集网络，为实施居民健康管理建立基础。

1.指导社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构按统一标准为辖区居民建立居民健康档案;

2.对社区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构开展培训;

3.定期对收集的数据进行管理、上报，定期对数据进行分析，并撰写分析报告，为卫生局提供疾病预防控制的建议;

4.对乡镇、社区健康档案工作进行技术指导、督导、质控，撰写工作通报，及时反映评估结果;

5.利用居民健康档案，开展社区诊断工作，指导社区完成社区诊断报告。

(七)工作督导：促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量。

(1) 乡镇、社区卫生工作计划及相关质量控制措施实施情况;

(2) 各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况;

(3) 督导考核报告的上报、反馈、改进情况;

(4) 社区卫生服务机构和相关医疗机构在社区的居民建档情况;主要慢病发病(患病)及其危险因素监测情况;患者的发现、随访管理、转诊、自我管理技能培训情况;医务人员接受培训情况。

(5)每年对辖区内所有乡镇或社区组织实施督导检查工作4次。

四、保障措施

(一)切实加强组织领导。建议政府将慢性病预防和控制工作纳入社会与国民经济发展总体规划，成立由市政府主抓卫生的副市长任组长，卫生局局长为副组长、市委宣传部、发改委、教育、财政、城管、文体广电、卫生等相关部门主要领导为成员的慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据需要定期或不定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各成员单位设立联络员，负责日常工作的处理与沟通。

(二)建立慢性病预防控制补偿机制。建立政府主导、社会力量支持的慢性病预防控制工作经费保障机制。慢性病预防控制工作经费纳入市财政预算，安排专项经费。要充分利用基本公共卫生服务项目资金，做好慢性病防控工作。各医疗卫生机构要向居民提供质优价廉的个体化服务，促进公共卫生服务均等化。鼓励、引导社会各界参与慢性病预防和控制工作，促进慢性病预防和控制工作的顺利开展。

(三)制定出台支持慢性病预防控制相关政策。市政府及相关部门将出台相关政策，支持慢性病预防控制工作。基本内容包括推动合理膳食，低盐饮食，促进身体健康活动，加强烟草控制，慢性病高危人群干预，患者早诊早治和双向转诊等。

(四)加强慢性病防控能力建设。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度。市疾控中心定期为辖区社区卫生服务机构提供规范化培训和技术指导，提高卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

五、考核评估

为保证规划的顺利实施，实行规划目标考核与评价制度，通过自查和现场考评等办法，对实施效果进行综合考核评价，督促指导各项规划目标的贯彻实施。根据考评结果和变化情况，及时调整和修订完善规划目标及各项策略和措施。

灵宝市疾病预防控制中心

慢病管理培训试题范文第6篇

1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。

2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组

XXXX)。

4、每期活动情况要及时总结，及时上报。

二、工作内容：

慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

三、工作目标：

1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。

2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

四、基本要求：

1、每小组活动人数为

8-10名患者，年龄3570岁;

2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任);组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能;

3、选择基本固定的活动场所，面积约2050平方米;

4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等);

5、有针对性地拟定活动内容、形式;

6、活动有计划、有记录、有图片、有总结;

7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

四、实施步骤：

1、社区动员

由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员;(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

2、健康教育和技能培训

(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左

右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

五、实施过程

1、制定小组活动计划和个人健康计划

2、提供针对性地培训、指导和服务

3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

六、附表

附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友：

为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。 l 参加该自我管理小组有什么好处?

它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心;教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测;降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助!医生将对你们小组进行集体随访、指导。

l 怎样加入该自我管理小组?

如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。

如您有意，请于20

年

月

日前到

居委会报名参加。 联系人：

联系电话：

社区卫生服务中心

附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表

请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。

姓名

性别①男 ②女

民族

年龄

1. 您是否了解自己的血压或血糖情况?

①患有高血压

②患有糖尿病

③血压测过但不清楚

③血糖测过但不清楚 2. 您是否服用降压药?

①是

②否

3. 您是否服用降血糖药?

①是

②否

4. 目前您正联合服用几种降压药?

①1种

②2种 ③3种

④4种

5. 目前您正联合服用几种降血糖药?

①1种

②2种 ③3种

④4种 6. 您使用的降压药物控制血压效果如何? ①不好

②较好

③好

④不知道 7. 您使用的药物控制血糖效果如何? ①不好

②较好

③好

④不知道

8. 您是否在家自己测量血压?

①是

②否

③不会测

9. 您认为自己的健康状况是?

①很好

②较好

③一般

④差

⑤很差

10. 到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟?

①是

②否

11. 过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟?

①是

②否

12. 您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克?

(50克相当于1个鸡蛋大小)

①50克～

②100克～ ③150克～

④200克～

⑤300克～

13. 您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克?

①100克～

②200克～ ③300克～

④400克～

⑤500克～

14. 您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克?

①200克～

②300克～ ③400克～

④500克～

⑤600克～

15. 您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品?

①是

②否

16. 您家经常在家吃饭有几口人?

①1口

②2口

③3口

④4口

⑤5口

17. 您家平均每月吃多少公斤植物油?

①1公斤～

②2公斤～

③3公斤～

④4公斤～

⑤5公斤～

18. 您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)?

①1/2袋～

②1袋～

③ 1.5袋～

④ 2袋～

19. 您平均每周饮白酒有多少克?

①0克～

②100克～ ③200克～

④300克～

⑤400克～

20. 您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生?

①是

②否

21. 您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、

羽毛球、搬运重物等有几次?

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

22. 您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次?

①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

23.您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次?

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～

24. 闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：

①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～

25. 您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时?

①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～

身高：□□□.□厘米

体重：□□□.□公斤

腰围：□□□厘米 收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评

您能克服高血压/糖尿病对日常生活的影响吗?请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。 1.因患高血压/糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

2.因患高血压/糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 3.因患高血压/糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗? 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压/糖尿病，会影响您的日常生活吗?

1毫无影响

2有点影响

3比较影响