icu病房护理常规范文

icu病房护理常规范文第1篇

1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR(P)、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱(抢救情况除外)，所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。

5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分(GCS评分、镇静评分、Breden评分)。

6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU综合征的护理常规

ICU综合征：是ICU监护过程中出现的临床综合征，是伴随着社会的发展和科学的进步，新医疗器械和医药品的不断开发，重症疾病诊治水平明显提高而出现的一种新的疾患。多元文化护理是指将多种文化渗透到护理工作中，对病人施以全程、全方位、多媒体的影响，以利于疾病的康复。日本学者强调预防本征的发生比治疗更为重要。怎样应用多元文化护理使ICU患者病情向有利的方向发展，防止ICU综合征的发生是一个值得探讨的问题。

1 ICU综合征 1.1 概念

ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合征。1985年日本学者黑泽尚提出ICU综合征新概念为：在ICU监护的病人，意识清醒2～3 d后出现谵妄状态和其他病征，并且这些表现在转室后3～4 d依然存在的，称为ICU综合征。就日本文献看，ICU收治的病人中30%～60%发生本征。国内文献尚无统计。患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，主要是以精神障碍为主，兼有其他伴随症状。①谵妄状态。是本征最常见的症状，表现为对外界刺激的反应能力明显下降。②思维障碍。既可通过语言，又可通过行为表现出来。③情感障碍。少数病人表现为情感高涨和欣快症，多数病人表现为情感抑郁。④行为动作障碍。行为动作失常，如乱喊乱叫、撕衣毁物、打人骂人等。⑤智能障碍。老年病人在ICU监护中发生的痴呆属于智能障碍。⑥其他表现。失眠(夜不眠、昼浅眠)、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。 1.2 原因及机理

①病人因素。老年人尤其是性格内向的男性易发生、②既往病史。有过精神病，潜在性精神病或精神失常的;有脑外伤或脑血管疾病的;有过安眠药中毒或长期对某种药物依赖的，在接受ICU监护时容易发生本征。③手术因素。脑手术、开胸手术、手术时间过长的都可导致本征的发生。④环境因素。ICU的环境与ICU综合征的发生密切相关。一方面是ICU与外界隔离，另一方面ICU室内有许多抢救设备和监护仪器，这些都给病人一种拘禁感觉，容易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应。⑤体液因素。ICU监护引起精神障碍与血中电解质平衡失调有关，可直接或间接使中枢神经系统的功能发生紊乱。

2多元文化护理在预防ICU综合征中的应用 多元文化护理是在适应新的医学模式下产生的一种高层次护理，它要求在疾病护理的同时做到文化护理。文化，广义上是指人类社会历史实践过程中所创造的物质和精神财富的总和;狭义一般泛指科学知识。随着社会经济和文化的发展，域外活动的增加，护理亦被赋予多元文化的内容。为了预防ICU综合征的发生，促进病人早日治愈，实施多元文化护理应做好以下几个方面。 2.1 改善监护环境

①ICU居住的环境要创造一种家庭气氛，医护人员要尽最大努力使ICU病室清洁整齐。对个人隐私感强的西方人，病房尽量宽大，单人间力求舒适和谐，避免杂乱无章，以减少环境对病人的恶性刺激。可摆放少量鲜花或人造花草，并适当播放轻音乐。音乐刺激可使脑垂体释放内啡肽而起到镇痛作用，缓和交感神经的过度紧张，促进感情、情绪的镇静化，并抑制各种各样的压力反应，减少或预防ICU综合征的出现。②医护人员的谈话、走路、技术操作均要轻盈，要尽量减少电话、心电监护、呼吸机及输液泵警报等噪音量。因为长期处于高噪音的环境可增加人的紧张度和焦虑。③在抢救重危病人时，尽量避免其他患者在场。有条件的单位，ICU另设抢救间，一般情况下在床与床间应有布帘相隔，在抢救时要做到忙而有序。 2.2 减少紧张气氛 ①掌握有关仪器的使用知识及注意事项，对患者说明使用仪器的必要性和安全性，以防患者不安。②当警报器响起时，要反应迅速，但又不要慌张，避免造成紧张气氛。 2.3 消除语言环境对患者的不良影响

保证护理质量的关键之一是提高护士语言交流的技巧，学习、掌握外语和方言是当今多元护理的迫切需要。①将相同语系或相同国籍的病人居住在一起，以减少病人的陌生感。②护士应掌握多种语言的常用会话如英语及我国各民族的方言。③ICU病人语言交流可被气管插管和气管切开所限制，要用非语言交流，如类语言“啊”、“嗯”与触摸等。如果非语言交流被限制，就会导致不安、抑郁、谵妄、幻觉。 2.4 做好基础护理

医护人员尽可能减少ICU患者全身裸露的次数和时间，在为患者擦浴、导尿、灌肠等处置及患者大小便时，随时给予遮挡。注意病人的隐私，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。预防褥疮及肺部、泌尿系统的感染。 2.5 保障病人的睡眠

①医疗护理操作安排紧凑，以便多留些时间让患者休息。欧美人大多信教，睡前必祷告，护士应尊重他们的习俗。夜间巡视、送药时，应步态轻盈，并尽量减少语言的干扰，使病人保持安定的心境入睡。②ICU特殊的环境和持续的检测、监护，使病人没有完整的睡眠周期，应鼓励患者上午少睡，夜间减暗灯光，关上门，放下窗帘，减低噪音水平至45dB以下，以助其入睡。③进行背部按摩，位置调整，必要时予以止痛，对有失眠和紧张不安的病人给予镇静剂和利眠药，以保证充足的睡眠。如对睡眠周期有不利影响的镇静止痛药要尽量避免应用。 2.6 减少病人的孤独感

①医护人员要关心体贴病人，热情关怀，耐心解释，保持与病人的密切接触，尽可能满足其需求，从而消除病人没有亲人陪伴而产生的孤独、恐惧和寂寞感。②在条件允许时可安排与家属会面，以增加病人的欣慰心情。 2.7 做好心理护理

①对事先知道术后要进入ICU监护的病人，术前要进行心理护理，耐心地讲明ICU监护的目的，使病人事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、精神失常等病人，更要做好心理护理;对紧急进入ICU的病人，要争取时间进行心理护理。②要讲解重症监护的重要性和必要性，使病人减轻心理负担，同时让家属了解病人的病情，理解病人的痛苦和对家庭生活的影响，取得家属的配合。 2.8 早期发现异常及时处理

①医护人员在监护过程中，要严密观察病情变化，对任何一个细微变化都要认真分析，如突然近事记忆减退、皮肤异样感、行为动作反常等，要予以重视，详细记录并及时处理。要善于发现精神障碍的先兆，力争早期治疗，夜间注意观察意识障碍与正常睡眠的区别。②中国人核心家庭居多，而外籍病人多来自单亲家庭，他们的自我意识强，不愿依赖他人;在患病时，耐受性亦强，护士应加强巡视，善于主动观察和发现细微的病情变化，不失治疗良机。

ICU综合征

发表者：万献尧 (访问人次：6834)

ICU综合征

大连医科大学附属一院重症医学科(116011)万献尧 张久之

ICU为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段，正基于此，患者会出现与医院最紧张环境相关的精神应激，戏称ICU为“高度恐惧病房”。大多数进入ICU的患者均面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时，出现一些退行性表现，如治疗失败，患者可能转向更原始的应对方式，如投射、被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征[1-2]，其中最重要的是ICU综合征。ICU综合征中80%表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征的发生率较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20%～50%，而机械通气患者的发生率高达60%～80%[3-5]。ICU综合征不但影响患者，也会影响医护人员。

一、ICU综合征概念的提出与变迁

ICU综合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本学者黒澤于1982年对其作出如下定义：入住ICU后，经2～3d的意识清醒期(这时可出现失眠)后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直至转出ICU;症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后，黒澤又于1987年认为，ICU综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。

二、ICU综合征的发生率

ICU综合征的发生率报道不一，一般以心脏手术术后为多见，为6%～57%。文献[2]报道，1669例开胸心脏术后和脑外科手术患者术后一过性精神障碍的发生率仅为1.4%。分析原因可能与每个研究的研究对象的选择、精神症状的评价方法、是否行机械通气及其时间、术前术后有无并发症及其程度、应用药物的种类、ICU或麻醉复苏室的环境等有关。但亦有研究认为，由于诊断标准不统一，有部分非典型的患者未被诊断，实际的ICU综合征的发生率应更高[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科术后患者中有29例发生ICU综合征，

发生率为17.9%[8]。

三、ICU综合征的病因

ICU综合征是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作用下出现的临床综合征，其病因较为复杂[9]，主要有原发病或原发病并发症(如感染、休克、脱水等)、

ICU环境因素、药物因素等。

1.疾病本身的因素：任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生，如继发于全身性疾病的脑功能改变，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现临床症状。另外，手术亦可引起，不同手术部位，其发生率不同。脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗塞灶等诱发ICU综合征。心脏手术时因心输出量减少、发热等参与了ICU综合征的发病过程。食管手术患者也易发生ICU综合征。手术时间越长、越复杂，也易发生。也与血清电解质紊乱有关，发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常[10-11]。 2.ICU环境因素：因ICU内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等[12-13]。但这些因素并不直接导致谵妄，亦不是谵妄发生的必要条件，是与患者本

身的疾病交织在一起而发生的。

3.药物因素:在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药(丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因)、镇痛药(枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡)、抗菌药物[青霉素、头孢菌素类、四环素类(多西环素)、大环内酯类(红霉素)、喹诺酮类(环丙沙星)、氨基糖苷类(妥布霉素)、单环β-内酰胺类(氨曲南)、咪唑类(甲硝唑)、碳青霉烯类(亚胺培南)]、抗胆碱能药(阿托品、三环类抗抑郁药)、抗高血压药(马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等)、抗心率失常药(盐酸维拉帕米、盐酸美西律等)、抗惊厥药(卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H2受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁)

及其他(奥美拉唑)。

4.睡眠剥夺：早期的研究发现，睡眠剥夺在ICU综合征中起一定的作用[12]。但目前多持反对意见，美国精神病学会的诊断标准中标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。 5.心理因素：心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。

在ICU中，典型的ICU综合征通常是多因素综合作用的结果。

四、ICU综合征的发生机制

ICU综合征的精神症状中约80%为谵妄，目前针对谵妄发生的可能机制提出三个假说，任何一个或几个因素的联合作用引起神经递质的改变，均可能导致某一特定患者发生谵妄。 1.中枢性去甲肾上腺素产生增多：ICU患者可能因酒精或某些药物的戒断而使去甲肾上腺素释放增多，导致脑内神经递质失衡而诱发谵妄。 2.多巴胺和胆碱能系统：阿托品类药物的应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状;但另一方面，这些药物使多巴胺能功能亢进，亦增加了焦虑性谵妄的发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂的疗效，如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统的失衡，从而在一定程度上缓解谵妄的进展。诱发谵妄的药物如安非他明，可导

致多巴胺功能亢进。

3.细胞毒性病因：它是由脑细胞工作环境改变引起。药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素释放入血，影响神经功能;高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱。大多数上述异常对中脑功能的影响尤为明显，可进一步导致网状激活系统功能波动，出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化，这也是许多谵妄患者的关键特征。

五、临床特征及诊断

一些研究者认为，ICU综合征的标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常，通常起病快、病程短，仅持续24～48h[14];亦有报道认为，指标志性临床表现平均持续14.17d[15]。这些特征与谵妄的诊断吻合。总之临床表现有4大特征：原有精神状态的急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平的改变。其可分为高反应型(如狂躁、暴力)、低反应型(表现为安静但伴有困惑与茫然状态，易漏诊)、混合型(症

状呈间歇性波动性)。

目前对ICU综合征的诊断尚缺乏统一标准，临床上对ICU谵妄的评估常根据ICU谵妄筛查表(ICDSC)和ICU意识紊乱评估办法(CAM-ICU)来做出判断[16]。ICDSC诊断谵妄的敏感性较高，常用于ICU谵妄的筛查，使用时首先判断患者的意识水平(5个等级)，然后对所有无昏迷或木僵的患者按照筛查项目进行24h内的信息评分(0～8分)，≥4分考虑诊断谵妄。CAM-ICU是为气管插管患者而设计的，其诊断谵妄的敏感性、特异性皆较高。使用CAM-ICU诊断谵妄分两步进行，首先应用标准的镇静评分对患者的意识水平进行评价;随后对除昏迷状态以外的患者依据以下临床特征进行ICU谵妄的评估：(1)急性发作的精神状态的改变或呈波动性过程;(2)注意力改变;(3)思维瓦解;(4)意识水平的改变。(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)可以诊断ICU谵妄。而抑郁和焦虑则可参照《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》做出诊断。当然，在做出ICU综合征或ICU谵妄诊断之前应排除脑部本身器质性病变所导致的精神障碍。

六、ICU综合征与预后的关系

对内科ICU患者进行研究表明，发生谵妄的机械通气患者病死率较其他患者明显增高[9,17]、撤机困难[18]、平均住院时间延长[2]以及住院费用增加[19]。并且还发现ICU谵妄是患者长期认知功能障碍的预测危险因素。

七、预防措施[2]

1.术前或转入ICU前的对策：通过术前访视，对将要转入ICU的患者进行宣教，减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理，消除对死亡的恐惧。对因病情危重而紧急转入ICU的患者，因病情较重会出现精神负担，甚至面临死亡，故应掌握患者的心理变化，采取相应

的措施。

2.入住ICU后的预防对策：重要的是不要制造患者感觉缺失，适当给予、轻快的刺激，悉心营造出良好的人际关系氛围。(1)舒适护理，尽量维持患者的正常生物钟，处置时不要妨碍睡眠，让患者保持正常的睡眠节律。(2)改善ICU环境，减轻患者的应激。尽量做到单间管理。设置合理的接触人数及给予强度适中的刺激;努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音;清除限制患者在床上活动的导线、导管，必要时采用遥测仪;努力减轻氧气流动的声音。(3)改善患者的感觉缺失。配置患者可操作、能选台的收音机和电视机，无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助;在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念;尽量能让患者看到外面的景色。(4)加强相关知识培训，让所有医护人员均应认识ICU综合征及前驱症状，避免遗漏，以防患者出现更多的精神症状。(5)加强沟通，关爱患者。患者转出ICU时应明确向接受科室转达患者的要求，以保持医疗的连续性。处置或抢救时

亦不要忽视ICU中的其他患者。

八、治疗

尽可能地明确病因及预防;控制可能的危险因素及对原发病的治疗，如控制感染;使用必要

的药物控制精神障碍;ICU支持治疗等。

(一)一般治疗

尽可能明确病因。ICU综合征是多因素联合引起的临床综合征，积极探查可能引起谵妄的各种因素，并尽可能地迅速纠正。谵妄亦可能是感染的首发症状，故在查找谵妄原因时要考虑感染的可能性。若怀疑是药物所致，停药是最容易、最有效的方法。但有一部分谵妄患者，病因明确却不能逆转，需对症治疗，可让家属守护患者，给患者定向刺激;提供时钟、日历以增强时间概念;播放播放轻音乐等以缓解紧张的心情。医护人员应充分给予患者白天、晚上的定向刺激，并让患者在夜间尽可能多地睡眠。4h的睡眠时段可让患者经历所有的睡眠

时相，对患者有益。

(二)药物治疗

对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑药物治疗。

1. 苯二氮卓类药物：是治疗由于过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应时的首选药物，其中相对短效且代谢产物无活性的药物如劳拉西泮更是首选中的首选。另外，当谵妄的原因不明且怀疑是酒精或镇静催眠药的戒断导致时，可考虑试验性地应用苯二氮卓类药物治疗，如劳拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓类药物的戒断，应考虑不同

的药物治疗。

2. 肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶是一种α2肾上腺素能受体激动剂。近年来，Pandharipande等[20]的研究发现，其在预防ICU机械通气患者发生谵妄方面优于劳拉西泮。 3. 氟哌啶醇：FDA不赞成静脉应用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在国外常用于静脉注射，而国内仍以肌注为主，均可获得良好的预治效果[21-22]。氟哌啶醇的起始剂量依据患者的病情、年龄和体型，对症状较轻者起始剂量为0.5～2mg，症状较重者为2～5mg，甚至可达10mg。但老年人起始剂量应适当减量，如症状持续存在，药量可加倍。用药3次后，如疗效不佳，可加用劳拉西泮0.5～1.0mg，或与氟哌啶醇每30min交替应用。这种联合给药方法既可提高疗效又可减少不良反应。患者一旦平静，随后的第1个24h内应用此时的氟哌啶醇总量;如患者仍平静，后24h应用前24h药物总量的一半，以后每天剂量相继减半，直至停药。许多患者去除引发谵妄的病因后，即使不用药物治疗，症状也会逐渐缓解。故病情允许，应尽早

转出ICU。 4.新型抗精神病药：利培酮和奥氮平对谵妄的疗效备受关注，与传统抗精神病药(氟哌啶醇)相比，其有更少的不良反应。已有报道认为，利培酮和奥氮平治疗谵妄有效[23-24]。遗憾的是，

利培酮和奥氮平还不能经胃肠外给药。

5.其他药物：当氟哌啶醇(或其他抗精神病)与劳拉西泮合用无效时，可选用其他药物，如镇静催眠药(鸦片类、丙泊酚、巴比妥类)、肌肉松弛药(应用时可联合机械通气以防呼吸停止)。然而这些药物不能增加患者的自我控制感，且如镇静催眠药量不足时，对患者亦是

一种更强烈的应激。

icu病房护理常规范文第2篇

一. 常规处理 1. 保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暂的过度通气(<2min)以快速降低过高的ICP。 2. 足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L;维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。 3. 4. 5. 病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。

避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态(T在36~37度左右)。 主要经胃肠的低热卡代谢支持(对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时);避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L;避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。 6. 头位抬高30~45度，头部处于中立位。

二. 给予抗生素预防感染 1. 经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬(头孢曲松)2.0 qd或特治星4.5q8h。 2. 当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。

三. 颅内压>15mmHg，适当给予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。 四. 早期给予充分的镇静

给予丙泊酚(得普利麻)30~80mg/h或咪唑安定(力月西)3~5mg/h。

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五. 为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放 1. β1受体拮抗剂美托洛尔(倍它乐克)0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。 2. 小剂量的前列环素(凯时 0.4~0.8 ng/kg/min)可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。 六. 预防应激性溃疡的发生 1. 2. 早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid 七. 预防继发性癫痫

早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。 八. 营养脑细胞及促醒药物 1. 2. 早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。

脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30ml qd。

九. 老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd.。

外科大手术后处理常规

常规处理 1. 2.

维持呼吸稳定，保证足够的氧供。 监测血流动力学

3. 4. 5. 早期禁食，观察胃肠道恢复情况。 注意各种引流管道的位置和引流情况。 保证水电介质和内环境稳定。

上腹部手术

一. 抗生素使用： 1. 常规上腹部手术(胆囊，胃，脾切除等)：给予二代或三代头孢，如达力欣3.0 bid 2. 消化道穿孔手术：针对G-及厌氧菌，选择酶抑制剂，舒普深2.0 q12~8h或特治星4.5 q8h联合灭滴灵0.5 bid 3. 合并弥漫性腹膜炎或感染性休克：选择泰能/美平 0.5~1.0 q8h 4. 常规进行腹腔引流液培养，长时间机械通气者加做痰培养，明确感染菌，根据药敏结果调整抗生素。 二. 止血药物使用 1. 2. 预防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。

伴有活动性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要时给予凝血酶原复合物400u q12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。 3. 保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。

三.预防应激性溃疡的发生 1. 2. 早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd~bid 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid 四.老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺

3

舒90~150mg qd.。 五.营养支持

1.早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺(力肽)。

2.待胃肠功能恢复后，尽早开通肠内营养。

肝硬化门脉高压断流手术

一. 抗生素使用：常规二代或三代头孢，如达力欣 3.0 bid 二. 降低门静脉压力：生产抑素 施他宁 3mg q12h 5~7天 三. 止血药物使用 1. 2. 预防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。

伴有活动性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要时给予凝血酶原复合物400u q12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。 3. 保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。

四.预防应激性溃疡的发生 1. 2. 早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd~bid 恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid 五.减轻肝脏负担，改善肝功能 1. 2. 使用肝用氨基酸(肝安)，慎用脂肪乳，减轻肝脏负担。 合并肝酶或胆红素升高，可使用护肝药物：古拉定/阿拓莫兰2.4 qd 或 易善复465mg bid 3.

预防肝昏迷：加用谷氨酸钠及谷氨酸钾 2~4支 qd

重症胰腺炎

一. 抗生素使用： 1. 早期以预防为主，选择胆道浓度高及血胰屏障通过性好的药物：舒普深2.0 q12~8h或特治星4.5 q8h 必要时加用灭滴灵 0.5 bid 2. 3. 并发严重腹腔感染，针对G-杆菌，选择泰能/美平 0.5~1.0 q8h 注意深部霉菌感染的高危因素

二. 抑制胰酶分泌 1. 2. 生产抑素 施他宁 3mg q12h 5~7天 乌司他丁 10~20u q6h 三. 减少胃酸分泌，预防消化道出血：洛赛克40mg iv bid 四. 改善胰腺微循环：PGE(凯时)10~20ug q12h 五.营养支持

1.早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺(力肽)。

2.促进胃肠功能恢复，尽早开通肠内营养。

常见内科系统疾病 合并肺部感染

一. 抗生素的选择 1.

患者来自于社区，胸片没有提示大片(超过2个肺野)的感染

改变：单用二代/三代头孢或奎诺酮类 如达力欣3.0 bid or 罗氏芬 2.0 qd or 可乐比妥 0.5 qd/拜复乐0.4 qd 2. 患者来自于院内，短期使用抗生素或胸片无大片实变：联合二代/三代头孢+奎诺酮类。 3. 患者来自于院内，长期使用抗生素或胸片提示有较严重的感染病变：单用酶抑制剂或联合奎诺酮 舒普深2.0 q12~8h or 特治星4.5 q8h 4. 患者长期住院，反复使用抗生素，已有耐酶病原学结果，或胸片提示两肺广泛严重病变：选择四代头孢 马斯平2.0 q8h 或 泰能/美平 0.5~1.0 q8h 5. 入科后尽早完善各系统的病原学检查，必要时使用纤支镜防污染毛刷取得真正病原学诊断，力争迅速转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。

二. 老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd。 三. 预防应激性溃疡的发生

1.早期质子泵抑制剂(洛赛克)40mg iv qd 2.恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂(雷尼替丁)0.15 bid

合并心功能不全

一. 以左心功能不全为主 1.

改善氧和，减少肺间质渗出。

2. 多巴胺40 mg+多巴酚丁胺80 mg及米立农 10~15 qn 两者交替使用。 3. 根据CVP，液体出入情况，适当使用利尿剂，必要时可行有创/无创心功能监测。 二. 以右心功能不全为主 1. 降低肺动脉压，改善右心后负荷：前列腺素PGE 凯时10~20ug q12h 2. 减轻肝脏淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫兰2.4 qd 三. 急性心肌梗死：改善心功能的同时，加用抗凝药物 1. 2. 低分子肝素：速碧林/克赛 0.4ml q12h 阿司匹林0.1 qd + 波力维 75 mg qd 四. 营养心肌治疗：有明确心肌酶谱的异常或影响学流动力学的心律失常可选用 1. 2.

合并肾功能不全

1. 2. 避免使用肾毒性的药物，保证肾脏灌注，减轻肾脏负担。 改善肾脏微循环：凯时10~20 ug q12h 或 小剂量的多巴胺极化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI FDP或果糖液5.0~10 qd (<5ug/kg/min)。 3. 4.

适当使用利尿剂：速尿或利尿合剂(总量不超过1200mg/日)。 必要时使用CRRT治疗。

附录：几种特殊药物的使用规范

一. 生长激素 1. 适应症包括：大面积烧伤，严重营养不良(促进营养支持效果)，COPD或大手术后脱机困难，各种消化道瘘急性应激后促瘘口愈合。 2. 使用时除严格掌握以上适应症外，需监测氮平衡以及动态观察血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白指标，并且注意避免高血糖及水钠潴留。 二. 白蛋白 1. 2. 短期提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症。

大手术后，机械通气患者，合并多个脏器衰竭的患者，同时合并血清白蛋白<30g/L。 三. 丙球及胸腺肽 1. 2. 短期内提高机体被动免疫功能。

有明确免疫功能低下指证，需有5天内体液及细胞免疫化验。

Swan-Ganz导管

临床上一些监测指标如体温、脉搏、呼吸、血压和其它的一些浅表体征，限制了人们对于疾病疾病严重程度的认识，随着危重病医学的迅速发展，人们更加渴望了解危重病患者主要器官功能状况。尤其

8

是血液循环相关的各种生理及病理变化，逐渐产生了由实验到临床的血液动力学监测技术和理论，近年来随着电子技术应用使心排出量的监测各种血管阻力测定和计算成为现实，进一步发展使血流动力学增加了许多新的极有价值的内容。如人休中心体温、混合静脉血氧饱和度、氧供给、氧摄取和多种物质的代谢监测，对危重病人的整体监测和治疗提供了有利的依据。近年来人们不仅重视整体监测，更加重视主要脏器的监测，如脑循环、冠循环等这些主要脏器在危重病抢救过程中是成功的关键。

Swan-Ganz导管进行危重病人的监测在欧美已近三十年，但在ICU使用的指征，导管的安全性，对导管获得的大量数据的正确解读和如何指导临床抢救，能否降低危重病人的死亡率，一直争论不休，临床上还需大量的工作对判定Swan-Ganz导管带给病人的益处。

icu病房护理常规范文第3篇

1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR(P)、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱(抢救情况除外)，所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。

5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分(GCS评分、镇静评分、Breden评分)。

6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU综合征的护理常规

ICU综合征：是ICU监护过程中出现的临床综合征，是伴随着社会的发展和科学的进步，新医疗器械和医药品的不断开发，重症疾病诊治水平明显提高而出现的一种新的疾患。多元文化护理是指将多种文化渗透到护理工作中，对病人施以全程、全方位、多媒体的影响，以利于疾病的康复。日本学者强调预防本征的发生比治疗更为重要。怎样应用多元文化护理使ICU患者病情向有利的方向发展，防止ICU综合征的发生是一个值得探讨的问题。

1 ICU综合征 1.1 概念

ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合征。1985年日本学者黑泽尚提出ICU综合征新概念为：在ICU监护的病人，意识清醒2～3 d后出现谵妄状态和其他病征，并且这些表现在转室后3～4 d依然存在的，称为ICU综合征。就日本文献看，ICU收治的病人中30%～60%发生本征。国内文献尚无统计。患者临床表现呈多样性，程度轻重不一，主要是以精神障碍为主，兼有其他伴随症状。①谵妄状态。是本征最常见的症状，表现为对外界刺激的反应能力明显下降。②思维障碍。既可通过语言，又可通过行为表现出来。③情感障碍。少数病人表现为情感高涨和欣快症，多数病人表现为情感抑郁。④行为动作障碍。行为动作失常，如乱喊乱叫、撕衣毁物、打人骂人等。⑤智能障碍。老年病人在ICU监护中发生的痴呆属于智能障碍。⑥其他表现。失眠(夜不眠、昼浅眠)、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。 1.2 原因及机理

①病人因素。老年人尤其是性格内向的男性易发生、②既往病史。有过精神病，潜在性精神病或精神失常的;有脑外伤或脑血管疾病的;有过安眠药中毒或长期对某种药物依赖的，在接受ICU监护时容易发生本征。③手术因素。脑手术、开胸手术、手术时间过长的都可导致本征的发生。④环境因素。ICU的环境与ICU综合征的发生密切相关。一方面是ICU与外界隔离，另一方面ICU室内有许多抢救设备和监护仪器，这些都给病人一种拘禁感觉，容易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应。⑤体液因素。ICU监护引起精神障碍与血中电解质平衡失调有关，可直接或间接使中枢神经系统的功能发生紊乱。

2多元文化护理在预防ICU综合征中的应用 多元文化护理是在适应新的医学模式下产生的一种高层次护理，它要求在疾病护理的同时做到文化护理。文化，广义上是指人类社会历史实践过程中所创造的物质和精神财富的总和;狭义一般泛指科学知识。随着社会经济和文化的发展，域外活动的增加，护理亦被赋予多元文化的内容。为了预防ICU综合征的发生，促进病人早日治愈，实施多元文化护理应做好以下几个方面。 2.1 改善监护环境

①ICU居住的环境要创造一种家庭气氛，医护人员要尽最大努力使ICU病室清洁整齐。对个人隐私感强的西方人，病房尽量宽大，单人间力求舒适和谐，避免杂乱无章，以减少环境对病人的恶性刺激。可摆放少量鲜花或人造花草，并适当播放轻音乐。音乐刺激可使脑垂体释放内啡肽而起到镇痛作用，缓和交感神经的过度紧张，促进感情、情绪的镇静化，并抑制各种各样的压力反应，减少或预防ICU综合征的出现。②医护人员的谈话、走路、技术操作均要轻盈，要尽量减少电话、心电监护、呼吸机及输液泵警报等噪音量。因为长期处于高噪音的环境可增加人的紧张度和焦虑。③在抢救重危病人时，尽量避免其他患者在场。有条件的单位，ICU另设抢救间，一般情况下在床与床间应有布帘相隔，在抢救时要做到忙而有序。 2.2 减少紧张气氛 ①掌握有关仪器的使用知识及注意事项，对患者说明使用仪器的必要性和安全性，以防患者不安。②当警报器响起时，要反应迅速，但又不要慌张，避免造成紧张气氛。 2.3 消除语言环境对患者的不良影响

保证护理质量的关键之一是提高护士语言交流的技巧，学习、掌握外语和方言是当今多元护理的迫切需要。①将相同语系或相同国籍的病人居住在一起，以减少病人的陌生感。②护士应掌握多种语言的常用会话如英语及我国各民族的方言。③ICU病人语言交流可被气管插管和气管切开所限制，要用非语言交流，如类语言“啊”、“嗯”与触摸等。如果非语言交流被限制，就会导致不安、抑郁、谵妄、幻觉。 2.4 做好基础护理

医护人员尽可能减少ICU患者全身裸露的次数和时间，在为患者擦浴、导尿、灌肠等处置及患者大小便时，随时给予遮挡。注意病人的隐私，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。预防褥疮及肺部、泌尿系统的感染。 2.5 保障病人的睡眠

①医疗护理操作安排紧凑，以便多留些时间让患者休息。欧美人大多信教，睡前必祷告，护士应尊重他们的习俗。夜间巡视、送药时，应步态轻盈，并尽量减少语言的干扰，使病人保持安定的心境入睡。②ICU特殊的环境和持续的检测、监护，使病人没有完整的睡眠周期，应鼓励患者上午少睡，夜间减暗灯光，关上门，放下窗帘，减低噪音水平至45dB以下，以助其入睡。③进行背部按摩，位置调整，必要时予以止痛，对有失眠和紧张不安的病人给予镇静剂和利眠药，以保证充足的睡眠。如对睡眠周期有不利影响的镇静止痛药要尽量避免应用。 2.6 减少病人的孤独感

①医护人员要关心体贴病人，热情关怀，耐心解释，保持与病人的密切接触，尽可能满足其需求，从而消除病人没有亲人陪伴而产生的孤独、恐惧和寂寞感。②在条件允许时可安排与家属会面，以增加病人的欣慰心情。 2.7 做好心理护理

①对事先知道术后要进入ICU监护的病人，术前要进行心理护理，耐心地讲明ICU监护的目的，使病人事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、精神失常等病人，更要做好心理护理;对紧急进入ICU的病人，要争取时间进行心理护理。②要讲解重症监护的重要性和必要性，使病人减轻心理负担，同时让家属了解病人的病情，理解病人的痛苦和对家庭生活的影响，取得家属的配合。 2.8 早期发现异常及时处理

①医护人员在监护过程中，要严密观察病情变化，对任何一个细微变化都要认真分析，如突然近事记忆减退、皮肤异样感、行为动作反常等，要予以重视，详细记录并及时处理。要善于发现精神障碍的先兆，力争早期治疗，夜间注意观察意识障碍与正常睡眠的区别。②中国人核心家庭居多，而外籍病人多来自单亲家庭，他们的自我意识强，不愿依赖他人;在患病时，耐受性亦强，护士应加强巡视，善于主动观察和发现细微的病情变化，不失治疗良机。

ICU综合征

发表者：万献尧 (访问人次：6834)

ICU综合征

大连医科大学附属一院重症医学科(116011)万献尧 张久之

ICU为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段，正基于此，患者会出现与医院最紧张环境相关的精神应激，戏称ICU为“高度恐惧病房”。大多数进入ICU的患者均面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时，出现一些退行性表现，如治疗失败，患者可能转向更原始的应对方式，如投射、被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征[1-2]，其中最重要的是ICU综合征。ICU综合征中80%表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征的发生率较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20%～50%，而机械通气患者的发生率高达60%～80%[3-5]。ICU综合征不但影响患者，也会影响医护人员。

一、ICU综合征概念的提出与变迁

ICU综合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本学者黒澤于1982年对其作出如下定义：入住ICU后，经2～3d的意识清醒期(这时可出现失眠)后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直至转出ICU;症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后，黒澤又于1987年认为，ICU综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。

二、ICU综合征的发生率

ICU综合征的发生率报道不一，一般以心脏手术术后为多见，为6%～57%。文献[2]报道，1669例开胸心脏术后和脑外科手术患者术后一过性精神障碍的发生率仅为1.4%。分析原因可能与每个研究的研究对象的选择、精神症状的评价方法、是否行机械通气及其时间、术前术后有无并发症及其程度、应用药物的种类、ICU或麻醉复苏室的环境等有关。但亦有研究认为，由于诊断标准不统一，有部分非典型的患者未被诊断，实际的ICU综合征的发生率应更高[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科术后患者中有29例发生ICU综合征，

发生率为17.9%[8]。

三、ICU综合征的病因

ICU综合征是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作用下出现的临床综合征，其病因较为复杂[9]，主要有原发病或原发病并发症(如感染、休克、脱水等)、

ICU环境因素、药物因素等。

1.疾病本身的因素：任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生，如继发于全身性疾病的脑功能改变，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现临床症状。另外，手术亦可引起，不同手术部位，其发生率不同。脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗塞灶等诱发ICU综合征。心脏手术时因心输出量减少、发热等参与了ICU综合征的发病过程。食管手术患者也易发生ICU综合征。手术时间越长、越复杂，也易发生。也与血清电解质紊乱有关，发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常[10-11]。 2.ICU环境因素：因ICU内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等[12-13]。但这些因素并不直接导致谵妄，亦不是谵妄发生的必要条件，是与患者本

身的疾病交织在一起而发生的。

3.药物因素:在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药(丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因)、镇痛药(枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡)、抗菌药物[青霉素、头孢菌素类、四环素类(多西环素)、大环内酯类(红霉素)、喹诺酮类(环丙沙星)、氨基糖苷类(妥布霉素)、单环β-内酰胺类(氨曲南)、咪唑类(甲硝唑)、碳青霉烯类(亚胺培南)]、抗胆碱能药(阿托品、三环类抗抑郁药)、抗高血压药(马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等)、抗心率失常药(盐酸维拉帕米、盐酸美西律等)、抗惊厥药(卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H2受体拮抗剂(法莫替丁、雷尼替丁)

及其他(奥美拉唑)。

4.睡眠剥夺：早期的研究发现，睡眠剥夺在ICU综合征中起一定的作用[12]。但目前多持反对意见，美国精神病学会的诊断标准中标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。 5.心理因素：心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。

在ICU中，典型的ICU综合征通常是多因素综合作用的结果。

四、ICU综合征的发生机制

ICU综合征的精神症状中约80%为谵妄，目前针对谵妄发生的可能机制提出三个假说，任何一个或几个因素的联合作用引起神经递质的改变，均可能导致某一特定患者发生谵妄。 1.中枢性去甲肾上腺素产生增多：ICU患者可能因酒精或某些药物的戒断而使去甲肾上腺素释放增多，导致脑内神经递质失衡而诱发谵妄。 2.多巴胺和胆碱能系统：阿托品类药物的应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状;但另一方面，这些药物使多巴胺能功能亢进，亦增加了焦虑性谵妄的发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂的疗效，如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统的失衡，从而在一定程度上缓解谵妄的进展。诱发谵妄的药物如安非他明，可导

致多巴胺功能亢进。

3.细胞毒性病因：它是由脑细胞工作环境改变引起。药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素释放入血，影响神经功能;高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱。大多数上述异常对中脑功能的影响尤为明显，可进一步导致网状激活系统功能波动，出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化，这也是许多谵妄患者的关键特征。

五、临床特征及诊断

一些研究者认为，ICU综合征的标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常，通常起病快、病程短，仅持续24～48h[14];亦有报道认为，指标志性临床表现平均持续14.17d[15]。这些特征与谵妄的诊断吻合。总之临床表现有4大特征：原有精神状态的急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平的改变。其可分为高反应型(如狂躁、暴力)、低反应型(表现为安静但伴有困惑与茫然状态，易漏诊)、混合型(症

状呈间歇性波动性)。

目前对ICU综合征的诊断尚缺乏统一标准，临床上对ICU谵妄的评估常根据ICU谵妄筛查表(ICDSC)和ICU意识紊乱评估办法(CAM-ICU)来做出判断[16]。ICDSC诊断谵妄的敏感性较高，常用于ICU谵妄的筛查，使用时首先判断患者的意识水平(5个等级)，然后对所有无昏迷或木僵的患者按照筛查项目进行24h内的信息评分(0～8分)，≥4分考虑诊断谵妄。CAM-ICU是为气管插管患者而设计的，其诊断谵妄的敏感性、特异性皆较高。使用CAM-ICU诊断谵妄分两步进行，首先应用标准的镇静评分对患者的意识水平进行评价;随后对除昏迷状态以外的患者依据以下临床特征进行ICU谵妄的评估：(1)急性发作的精神状态的改变或呈波动性过程;(2)注意力改变;(3)思维瓦解;(4)意识水平的改变。(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)可以诊断ICU谵妄。而抑郁和焦虑则可参照《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》做出诊断。当然，在做出ICU综合征或ICU谵妄诊断之前应排除脑部本身器质性病变所导致的精神障碍。

六、ICU综合征与预后的关系

对内科ICU患者进行研究表明，发生谵妄的机械通气患者病死率较其他患者明显增高[9,17]、撤机困难[18]、平均住院时间延长[2]以及住院费用增加[19]。并且还发现ICU谵妄是患者长期认知功能障碍的预测危险因素。

七、预防措施[2]

1.术前或转入ICU前的对策：通过术前访视，对将要转入ICU的患者进行宣教，减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理，消除对死亡的恐惧。对因病情危重而紧急转入ICU的患者，因病情较重会出现精神负担，甚至面临死亡，故应掌握患者的心理变化，采取相应

的措施。

2.入住ICU后的预防对策：重要的是不要制造患者感觉缺失，适当给予、轻快的刺激，悉心营造出良好的人际关系氛围。(1)舒适护理，尽量维持患者的正常生物钟，处置时不要妨碍睡眠，让患者保持正常的睡眠节律。(2)改善ICU环境，减轻患者的应激。尽量做到单间管理。设置合理的接触人数及给予强度适中的刺激;努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音;清除限制患者在床上活动的导线、导管，必要时采用遥测仪;努力减轻氧气流动的声音。(3)改善患者的感觉缺失。配置患者可操作、能选台的收音机和电视机，无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助;在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念;尽量能让患者看到外面的景色。(4)加强相关知识培训，让所有医护人员均应认识ICU综合征及前驱症状，避免遗漏，以防患者出现更多的精神症状。(5)加强沟通，关爱患者。患者转出ICU时应明确向接受科室转达患者的要求，以保持医疗的连续性。处置或抢救时

亦不要忽视ICU中的其他患者。

八、治疗

尽可能地明确病因及预防;控制可能的危险因素及对原发病的治疗，如控制感染;使用必要

的药物控制精神障碍;ICU支持治疗等。

(一)一般治疗

尽可能明确病因。ICU综合征是多因素联合引起的临床综合征，积极探查可能引起谵妄的各种因素，并尽可能地迅速纠正。谵妄亦可能是感染的首发症状，故在查找谵妄原因时要考虑感染的可能性。若怀疑是药物所致，停药是最容易、最有效的方法。但有一部分谵妄患者，病因明确却不能逆转，需对症治疗，可让家属守护患者，给患者定向刺激;提供时钟、日历以增强时间概念;播放播放轻音乐等以缓解紧张的心情。医护人员应充分给予患者白天、晚上的定向刺激，并让患者在夜间尽可能多地睡眠。4h的睡眠时段可让患者经历所有的睡眠

时相，对患者有益。

(二)药物治疗

对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑药物治疗。

1. 苯二氮卓类药物：是治疗由于过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应时的首选药物，其中相对短效且代谢产物无活性的药物如劳拉西泮更是首选中的首选。另外，当谵妄的原因不明且怀疑是酒精或镇静催眠药的戒断导致时，可考虑试验性地应用苯二氮卓类药物治疗，如劳拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓类药物的戒断，应考虑不同

的药物治疗。

2. 肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶是一种α2肾上腺素能受体激动剂。近年来，Pandharipande等[20]的研究发现，其在预防ICU机械通气患者发生谵妄方面优于劳拉西泮。 3. 氟哌啶醇：FDA不赞成静脉应用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在国外常用于静脉注射，而国内仍以肌注为主，均可获得良好的预治效果[21-22]。氟哌啶醇的起始剂量依据患者的病情、年龄和体型，对症状较轻者起始剂量为0.5～2mg，症状较重者为2～5mg，甚至可达10mg。但老年人起始剂量应适当减量，如症状持续存在，药量可加倍。用药3次后，如疗效不佳，可加用劳拉西泮0.5～1.0mg，或与氟哌啶醇每30min交替应用。这种联合给药方法既可提高疗效又可减少不良反应。患者一旦平静，随后的第1个24h内应用此时的氟哌啶醇总量;如患者仍平静，后24h应用前24h药物总量的一半，以后每天剂量相继减半，直至停药。许多患者去除引发谵妄的病因后，即使不用药物治疗，症状也会逐渐缓解。故病情允许，应尽早

转出ICU。 4.新型抗精神病药：利培酮和奥氮平对谵妄的疗效备受关注，与传统抗精神病药(氟哌啶醇)相比，其有更少的不良反应。已有报道认为，利培酮和奥氮平治疗谵妄有效[23-24]。遗憾的是，

利培酮和奥氮平还不能经胃肠外给药。

5.其他药物：当氟哌啶醇(或其他抗精神病)与劳拉西泮合用无效时，可选用其他药物，如镇静催眠药(鸦片类、丙泊酚、巴比妥类)、肌肉松弛药(应用时可联合机械通气以防呼吸停止)。然而这些药物不能增加患者的自我控制感，且如镇静催眠药量不足时，对患者亦是

一种更强烈的应激。

icu病房护理常规范文第4篇

关键词：ICU;压疮;预防;护理 压疮，又称压力性溃疡，临床上俗称为“褥疮”，祖国医学称之为“席疮”，是指局部 组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死 [1]。多年以来，压疮的发生率一直是评价医院护理水平的重要指标之一。ICU 是全院危重 病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房。据数据统计，ICU 诊治的病人中并发 压疮的发病率最低约 4%，最高可达 51%[2]。国外病人及家属因发生压疮提起诉讼要求赔偿 的案件正日益增加[3]，在荷兰大于 1%的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致 的住院费用; 美国的压疮治疗费用约为每年 10 亿美元[4]。 压疮的防治是 ICU 护理工作的重 点及难点， 压疮不仅增加病人的痛苦和经济负担， 造成医疗资源的浪费， 且延缓疾病的康复， 延长住院时间。 如何及时识别压疮的危险因素， 以便及时采取预防措施达到有效预防和治疗 压疮，又能避免医疗资源浪费的目的，是护理界同仁的共同愿望。笔者通过检索大量文献资 料，现就 ICU 危重病人压疮易发的原因及预防护理措施综述如下。

1 压疮的危险因素

1.1 外在因素 1.1.1 压力几乎所有的 ICU 病人都不得不卧床，而且身上带有各种治疗性 管道和监测导线， 很多病人因为疾病和治疗的需要还不得不被保护性约束， 这些都限制了病 人的躯体移动和体位变换，容易造成身体某些部位，如头枕部、双肘、骶尾部、足跟及外踝 等部位长期受压。压力是压疮形成的最重要的因素，正常皮肤的毛细血管内压为 2~4kPa， 长达 4h 的 4. 67kPa 以下压力或不断变化压力下即使 25.3kPa 达 1h 也不至于出现组织改变， 但如果 9.3kPa 的压力持续 2h 就可能引起不可逆的细胞变化[5]。仰卧位时，右足跟部、头 后部、骶尾部、左右肩胛部的体压均在 4.27kPa(32mmHg)，尤其右足跟超过 9.33kPa(70 mmHg)[6]，这提示每隔一段时间就应减轻压力。

1.1.2 摩擦力和剪切力 ICU 病人由于镇静、使用人工气道和胃肠道营养，往往需要采取 头高屈腿的体位。头部抬高大于 30 度，为了防止病人下滑而同时屈腿，在这种体位下骶尾 部和足跟部都承受着摩擦力和剪切力的影响。

1.1.3 潮湿的环境在潮湿的环境下，病人发生压疮的危险会增加 5 倍[7]。大便失禁或 腹泻、伤口分泌物的渗出、发热引起的大汗以及病房内湿度过高，都会使皮肤处于潮湿的环 境中。 尿液和粪便对皮肤也有刺激作用。 据统计， 失禁病人发生压疮的机率是一般病人的 5. 5 倍[7]。潮湿会削弱皮肤角质层的屏障作用，使有害物质易入侵，且利于细菌繁殖，皮肤本 身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。 皮肤浸渍及皮肤皱褶也是压疮发生的原因， 而这些因素在 ICU 病人中都很常见。

1.2 内在因素

1.2.1 感觉功能障碍大多数 ICU 病人都有感觉功能障碍，主要是因为镇静药的使用或病 人本身就有意识障碍。 感觉能力低下会导致皮肤对损害性压迫敏感度降低， 自我防护能力下 降或丧失，不能改变或控制体位，失去神经支配的皮肤组织代谢发生改变，皮肤中的主要抗 张力成分胶原蛋白合成减少，将使皮肤变得不耐摩擦而易破损[8]。

1.2.2 营养不良许多 ICU 病人都存在高代谢状态，从而引起营养不良，这常见于严重创 伤、 烧伤、 感染性休克及大手术后的病人。 高代谢状态引起负氮平衡， 进而使皮下组织变薄， 骨突部位更加明显，伤口愈合更加困难。血浆低蛋白水平容易引起皮肤水肿，这样进一步威 胁到皮肤的营养供应，使皮肤更容易受损。Holmes 等[7]研究发现血浆白蛋白水平低于 35g /L 的病人中 75%都发生了压疮，而血浆白蛋白水平较高的病人中压疮的发生率只有 16%。贫 血、营养不良对病人压疮发生和伤口愈合的影响，也是压疮的主要危险因素之一，红细胞压 积<0.

36、血红蛋白<120g/L 对压疮的发生具有良好的筛选预测作用[7]。营养不良病人皮 下脂肪减少，皮肤对外来压力的耐受性减弱，皮肤易于受损，所以改善病人的营养水平，对 预防压疮的发生非常重要。 1.2.3 组织缺氧许多 ICU 病人有循环系统功能障碍，而且同时应用机械通气治疗，这些 都会减少组织的供氧。 许多特殊药物， 比如某些血管活性药物的应用会使皮肤组织缺氧更加 严重。如去甲肾上腺素能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步 减少皮肤组织的氧供。另外，组织间隙水肿也会减少毛细血管血流，影响皮肤的氧供[9]。

1.2.4 应激临床发现急性损伤病人早期压疮发生率高[10]。应激状态下激素大量释放， 中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏， 组织的抗压能力降低。 1.3 高危人群如老年、瘫痪、麻痹、昏迷、营养不良、大小便失禁、使用支架或石膏的 病人。另外毕红月等[11]报道高 APACHEⅡ评分、体温的改变、循环不稳定，肾功能不全、 代谢性酸中毒、 电解质紊乱等因素均与压疮的高度风险显著相关， 特别是低血压更值得警惕。 2 压疮危险因素评估 压疮的防治直是困扰临床医务人员的难题，应用压疮危险因素评估量表(RAS)评估 病人情况是预防压疮的关键一步。 在临床上获得认可及常用的压疮危险因素评估表有 Ander son 评分量表、Waterlow 评分量表、Nortoni5F 分量表、Bradeni 平分量表、Cubbin 和 Jac kson 评分量表等。美国的压疮预防指南推荐应用 Norton 和 Braden2 种量表，尤其是 Brade n 评估量表被认为是较理想的压疮 RAS， 其敏感性和特异性较为平衡， 使用 Braden 评估量表 对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降 50%~60%[12]，目前已在世界上多数医疗机 构中应用。Braden 量表包含 6 个被认为是压疮发生的最主要危险因素，即感觉、活动、潮 湿，运动能力、营养、摩擦力和剪切力。这 6 个方面除了“摩擦力和剪切力”为 1~3 分外， 各项得分均为 1~4 分，每个因素分为 4 个分值等级，总分 6~23 分，评分分值越小压疮发生 的危险性越高，18 分为压疮发生危险的诊断界值。 15～18 分提示轻度危险，13～14 分提示中度危险，10～12 分提示高度危险，9 分以下提示极高度危险。Braden 评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房(ICU)病人、骨 折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估[13]， 有利于采取对应的护理措施， 合理利用护理人力资源，以科学的方法防治压疮。评估除在病人入院时进行外，还强调在入 院后定期或随时进行， 因随着治疗的实施或病程的进展， 入院时不存在的或潜在的危险因素 会产生并表现出来，随时评估有助于及时发现问题，采取积极的干预措施，遏制压疮风险。 建立压疮三级监控管理网络，及时申报，同时与病人及家属做好口头或书面沟通，提高病人 及家属对压疮护理的认知和依从性，取得较好的护患沟通和法律保护的效应。

3 压疮的预防及护理

3.1 减压

3.1.1 减压方法间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。至少每 1～2h 翻身 1 次，翻身时避免拖、拉、扯、拽、推，对肢体偏瘫的病人应在常规压疮预防护理的基础上， 采取翻身循环卧位[14]，即平卧位(2～2.5h)-健侧位(2～2.5h)-患侧位(1～1.5h) -平卧位(2～2.5h)的循环周期。在传统的护理翻身中，90°侧卧翻身多见，但近期的研 究发现，侧卧 30°或 60°时压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位或 90°侧卧，30°侧 卧位体压不超4.27kPa[6]。翻身时选择合适的体位是预防压疮的首要措施。半卧位时床 头抬高 45°，病人最易滑动，增加骶尾部剪切力，形成压疮，所以以 5°～30°为宜[8]。 建立翻身卡，Braden 评分<7 分、颈椎骨折及病情限制翻身的病人必须使用气垫床[8]。软枕 是良好的减压装置，足跟不宜用棉圈，因棉圈无弹性，长期使用被压缩后就失去了预防压疮 的作用，反而引起局部压疮[15]。

3.1.2 常用的减压工具刘光维报道[6]减压的全身用具如喷气式床垫、充水床垫、聚硅 酮床垫可产生按摩作用; 新型全自动翻身床和侧身床以改进床的材料和结构来分散背部皮肤 的压力起到预防压疮的作用;最理想的程控按摩床使体压小于 4kPa，是一种理想的床垫。 王育林等[15]报道预防压疮的局部支撑工具有小型凉液垫、 水垫、 三升输液袋、 复方茶叶垫、 决明子垫、负米袋垫等。在减轻压力方面以气垫为最好，其次是水垫、凝胶垫、泡沫塑料垫 最差;而在温度方面以凝胶垫温度最低，水垫次之，气垫及泡沫塑料垫温度较高[16]。建议根据温度及湿度选用减压用品。

3.2 营养支持营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组织 修复所必需的物质， 维生素可促进伤口的愈合。 应根据病人的营养状况有针对性地进行营养 供给，予高蛋白、足热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复能力。 此外， 给病人适当补充硫酸锌等矿物质可促进压疮的愈合[17]。 对Ⅳ度压疮长期不愈的， 可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗。 低蛋白血症病人可静脉输入血浆和人血白蛋白， 增加 血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养(TPN)治疗，保 证每日各种营养物质的供给，满足机体代谢需要。

3.3 避免潮湿的刺激对小便失禁者使用尿布或接尿器，保持会阴部及皮肤清洁干燥;对 频繁腹泻及大便失禁病人使用带囊气管导管代替肛管。 方法： 根据情况选择合适型号的气管 导管，将气管导管外涂石蜡油后置入病人肛门，并给气囊充气，外接一次性腹腔镜保护套， 可有效保护肛周皮肤及减轻护理工作量。也有报道采用强生 0B 卫生棉条塞入肛门，防止大 便外溢，每 3~4h 更换 1 次[18]。 经过以上处理及配合药物治疗， 使大便失禁得到控制， 从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺 激，保持了肛周皮肤的清洁干燥;对创口分泌物较多或易出汗的病人，及时清洗创口擦干皮 肤，衣服和床单要及时更换，经常扫除渣屑，保持床铺被服清洁、干燥平整无皱褶。 3.4 局部处理

3.4.1 一期创面一期创面受压部位皮肤出现潮红、硬结时，应以改变体位为主，可使用 水胶体敷料(溃疡贴、透明贴)，不宜按摩，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应， 解除压力后般 30~40min 会自动退色，不会形成压疮，如持续发红，则表明软组织损伤， 按摩必将加重损伤程度。尸检结果表明，凡经过按摩的局部组织显示浸渍和变性，未经过按 摩的无此种现象[19]。透明贴能有效减轻病人局部皮肤受压，使局部皮肤更加光滑、耐磨， 从而减轻局部皮肤所受压力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起压疮的主要因素[20]。使用 方法：根据局部受压面积大小选择透明贴，以略大于局部受压皮肤为宜。局部皮肤洗净后将 透明贴贴上，用手轻轻按压，使透明贴与皮肤紧紧贴牢即可，并尽量保持局部干燥。另外， 不少医院目前仍在使用气圈这也是不可取的，因为充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断， 不利于中心部皮肤血液循环。

3.4.2 二期创面二期创面无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔 2～7d，创面 破损或渗液较多，可使用水胶体敷料/藻酸盐敷料。局部皮肤全层破溃但未累及皮下组织或 局部溃疡组织红润、坏死组织不多时，可清洗创面。研究 证明，水流冲洗比擦洗效果更好[21]。可促进肉芽组织生长，加速愈合，当有渗液渗出敷料边缘时更换护贴。

3.4.3

三、 四期彻底清创去除坏死组织， 切痂和切开引流， 换药间隔 24h， 若不能切痂， 用水凝胶与水胶体敷料自溶清创。厚痂用刀片划痕后再使用，换药间隔 3～4d，肌腱、骨膜 外露时用水凝胶保护，必要时进行外科手术。

3.4.4 难治性溃疡可使用高压氧治疗。 3.4.5 伤口敷料的选择原则[22 ]①根据渗出量选择敷料的吸收能力; ②根据创面大小选 择敷料尺寸; ③根据创面深度选择辅助敷料种类; ④根据局部创面决定是否减压引流或加压 包扎;⑤根据创面位置选择敷料的形状、薄厚;⑥根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度;⑦ 感染伤口不要使用密闭性敷料;⑧清创能力：清创胶/水胶体敷料/其他;吸收能力：海绵类 敷料/藻酸盐敷料/水胶体敷料; 促进肉芽组织生长能力： 水胶体敷料/海绵类敷料/藻酸盐敷 料，保护新生上皮组织应避免敷料的更换间隔与粘性度;管理清创：水凝胶类;管理渗液： (少量渗出)水胶体类、(中量渗出)藻酸盐类、(大量渗出)泡沫类;管理感染：银离子 抗菌敷料。

3. 心理护理

压疮多发生于长期卧床的年老或脊髓损伤、肢体瘫痪等生活不能自理者， 往往因病程迁延而感到痛苦，易产生急躁、焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理，对疾 病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通，耐心安慰。积极疏导， 提高病人心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。

3.6 健康教育对病人及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一 般知识，取得家属的理解和配合，教会家属一些预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤

检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等，使病人及家属能积极参与自我护理，树立起战 胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早康复。

3.7 注重细节

3.7.1 ICU 病人约束方法应正确，约束带易致手或脚腕皮肤勒伤，故约束带靠近病人皮 肤面须有一保护层。

3.7.2 气管切开病人要随时保持颈部皮肤干燥，如及时抽吸口腔和气道的分泌物、处理 呕吐物等， 并应及时更换固定气管导管的系带。 固定气管切开导管的系带易引起颈部皮肤破 损，如果颈部皮肤发红，系带前皮肤应用新洁尔灭消毒，晾干后垫无菌纱布再系带，系带松 紧以能容纳 1～2 指为宜。

3.7.3 电极片定期更换， 各类导线及管路妥善固定， 测压袖带不能直接绑在病人皮肤上， 应有内衬，易过敏者使用低敏胶布。

3.7.4 保证病人术后充足的灌注量是保证组织灌注的物质基础。 因此，要观察病人平均动脉压的变化，一般把平均动脉压维持在 40～60mmHg(1InrnHg =0.133kPa)[23]。同时注意观察病人的中心静脉压、心率、血压变化，根据病人的病情将 各项指标调整到合适的范围; 另一方面注意加强病人术后的保暖工作， 随着体温的上升再撤 除棉被。

3.7.5 由于重型颅脑损伤可导致严重的全身代谢紊乱，病人处于显著的负氮平衡状态， 有神经系统功能障碍， 出现肢体偏瘫， 肌力只有 0～II 级， 再由于将降温毯置于病人躯干部、 背部和臀部，毯面最低湿度为 6℃，血液循环减慢，因此病人极易冻伤诱发压疮。采用 24c m24cm、厚 5cm 的海棉垫保护骶尾部，每小时翻身按摩 1 次，并持续保持平卧位，实践证 明此法既可有效预防冻伤，又能显著提高降温效果。

4 讨论 随着新型护理用品和器材的更新和推广，ICU 护士必须加强理论学习及知识运用，以发 挥理论指导实践，进而提升护理质量的作用。护士在学习掌握新型用品的同时，还应同原有 的护理常规做到合理结合， 不能由于新产品推广而抛弃原有的护理常规， 也不能因坚守原有 的护理常规而阻碍新产品的使用，对于新旧结合过程中出现的问题，要积极寻找解决办法， 不断提高护理质量，同时贯彻预防重于治疗的压疮护理理念。目前认为，压疮大多数可以预 防，但非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当，应对病人发 生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，从而对高危病人实行重点预防，使有限的医疗 资源得以合理分配和利用。 美国食品与药品管理局 (FDA) 在新颁布的行业指南中特别强调： 保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。敷料和创面用药是湿性治疗的关键。研究表明： 湿润环境使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合， 而且愈合速度要比干性环境快 1 倍[17]。 湿性环境可调节氧张力，促进血管生成;有利于坏死组织与纤维蛋白溶解;促进多种生长因 子释放;加快创面愈合速度; 保护新生肉芽组织，减轻疼痛;降低感染发生率[13]。经过多年的临床实践证明，压疮 的预防和治疗已由传统的局部垫气圈、受压处按摩、红外线灯烤、碘酒涂抹等干性治疗方法 发展到现在以造口治疗为主导，保持创口持续湿润，促进肉芽组织生长的湿性治疗方法，这种趋势将会对压疮的预防和治疗带来革命性成果。

参考文献

icu病房护理常规范文第5篇

1 临床资料

收集自2008年3月至2011年3月ICU病房收治的835例患者, 年龄21~73岁, 平均 (46.8±3.7) 岁, 原因:胎盘剥离并产后出血休克216例, 卵巢恶性肿瘤117例, 异位妊娠输卵管破裂大出血108例, 子宫切除术后感染110例, 其他疾病284例。根据患者的不同生理、心理、生活环境进行有针对性的人性化护理, 治愈504例, 好转287例, 死亡44例。

2 ICU病房的环境特点

ICU病房收治的病人多病情危重, 免疫力低下, 病情变化快, 加上环境的相对冰冷, 空气通气不足, 各种病原菌的感染, 加重患者的病情;ICU病房中进行有创性操作较多, 各种先进仪器、设备的噪音、报警声对患者心理造成恐慌;ICU病房由于空间封闭, 各种治疗操作需要充足的照明, 刺眼的灯光、颜色对患者的心理、生理造成很大影响;ICU病房是医院危重病人的集中地, 禁止患者家属的不定期探视, 患者无亲人陪伴, 加之对环境的陌生, 医护人员快节奏的紧张气氛加重了心理负担, 许多患者不愿意配合治疗, 不利于患者的康复。

3 人性化护理措施

3.1 心理护理, 重视与患者的沟通交流

由于ICU病房的人群来自不同的科室, 病变的种类、部位、感染程度也不相同, 加上患者对疾病的认知、预后, 心理反应也不相同。对不同人群进行人性化护理, 减轻患者心理负担, 对患者在病痛中折磨中提供最需要的关怀和帮助[2]。ICU病房患者由于病情危重, 对环境的陌生, 各种仪器的侵入性操作, 患者可产生孤独、恐惧、绝望和极度痛苦心理, 不愿配合治疗, 我们护士应本着诚信、尊重、同情、耐心的原则, 使患者从不同的角度得到人性化的服务。重视与患者的交流, 用亲切、平和的态度对待患者, 对患者的表情、神志、手势进行观察, 理解患者想表达的意思, 尊重开导患者, 使患者与护理人员之间建立良好的护患关系, 使其对护理人员感到安心、信任, 减轻患者的心理压力和负担, 向患者说明进行各种操作的目的和必要性, 使患者配合, 减少对患者的医源性损害, 树立患者对疾病康复的信心。

3.2 提高护士技能和知识水平

ICU病房多为危重患者, 我们医护人员不仅要有过硬的护理技术, 还要培养自身道德素质和业务知识, ICU病房患者流动性大、医护人员密集, 空气中细菌增加, 使其感染率不断超过普通病房, 护理人员对病房感染管理不重视, 不遵守无菌操作技术, 也大大加强了感染的机率。因此, 我们护士应加大对自己的要求, 进行相关培训和技术操作考核, 提高职业道德素质, 规范护理人员的行为, 增强护理人员的主动意识, 做到对患者病情观察到位;要求满足到位;健康指导到位;细节关爱落实到位[3]。真正将人性化护理理念贯彻到护理工作当中。

3.2 生理护理

对患者的生理需要做到定期、定时清洁, 协助病人翻身, 保持肢体和功能活动, 观察患者的病情变化, 随时询问患者的不适症状, 保持患者皮肤、伤口、阴道、尿道的清洁, 预防患者因感染或并发症的发生引起的不良后果。对患者进行护理时动作应轻柔, 避免引起患者的疼痛和不适, 为患者心理造成不良影响。

3.3 营造温馨和谐的宽松治疗氛围

从每一个细节入手, 为患者营造温馨的治疗氛围, 在这个特殊的治疗场所, 患者对医护人员依赖性很强, 护士应了解患者的心理, 保持病房环境的舒适, 病房环境的设计和设置尽量人性化, 或给予患者舒缓的音乐使其放松, 将工作流程进行主次划分, 强调主要环节的人性化服务, 动态调整基础护理实践, 使患者放松心情, 树立战胜疾病的信心。

4 体会

随着医学模式的改变, 人性化护理将以病人为中心作为整体护理的护理模式, 通过对患者人文关怀, 丰富整体护理内涵, 关心、尊重患者, 使患者得到了生理、心理、社会、精神、文化方面全方位的护理[4]。从细微之处来体现人性化护理对生命健康的关爱, 体现了在护理工作中的重要意义, 有效降低医疗安全风险, 提高护理质量。

摘要：目的 探讨人性化护理在ICU病房中的应用和体现。方法 对我院ICU病房收治的患者进行人性化护理的资料进行分析。结果 根据患者的不同生理、心理、生活环境进行有针对性的人性化护理, 治愈504例, 好转287例, 死亡44例。结论 人性化护理以病人为中心, 使患者得到了生理、心理、社会、精神、文化方面全方位的护理, 体现人性化护理对生命健康的关爱, 在护理工作中的重要意义, 降低医疗安全风险, 护理质量得到了提高。

关键词：人性化护理,ICU,应用

参考文献

[1] 徐丹丹.浅谈人性化服务在ICU护理病房的开展[J].医疗装备, 2010 (6) :41.

[2] 张梓童, 余秋芳.重症监护室患者家属的心理护理体会[J].临床合理用药杂志, 2010, 3 (17) :80～80.

[3] 王艳菊.浅谈ICU病房如何开展人性化服务[J].吉林医学, 2005 (9) :960～960.

icu病房护理常规范文第6篇

为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU的组织与管理，特制订《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》。

【基本要求】

(一) 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。

(二) ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。

(三) ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。

【ICU的规模】

ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜;床位使用率以65~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。

【ICU的人员配备】

(一) ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1：1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。

(二) ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3 ： 1以上。

(三) ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。

【ICU医护人员专业要求】

(一) ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。

(二) ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。

(三) ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。

(四) ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能：(1)复苏;(2)休克;(3)呼吸功能衰竭;(4)心功能不全、严重心律失常;(5)急性肾功能不全;(6)中枢神经系统功能障碍;(7)严重肝功能障碍;(8)胃肠功能障碍与消化道大出血;(9)急性凝血功能障碍;(10)严重内分泌与代谢紊乱;(11)水电解质与酸碱平衡紊乱;(12)肠内与肠外营养支持;(13)镇静与镇痛;(14)严重感染;(15)多器官功能障碍综合症;(16)免疫功能紊乱。

(五) ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：(1)心肺复苏术;(2)人工气道建立与管理;(3)机械通气技术;(4)纤维支气管镜技术;(5)深静脉及动脉置管技术;(6)血流动力学监测技术;(7)胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;(8)电复律与心脏除颤术;(9)床旁临时心脏起搏技术;(10)持续血液净化技术;(11)疾病危重程度评估方法。

(六) ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。

(七) ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。

【ICU的医疗管理】

(一) ICU必须建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度，以保证ICU的工作质量：(1)医疗质量控制制度;(2)临床诊疗及医疗护理操作常规;(3)患者转入、转出ICU制度;(4)抗生素使用制度;(5)血液与血液制品使用制度;(6)抢救设备操作、管理制度;(7)特殊药品管理制度;(8)院内感染控制制度;(9)不良医疗事件防范与报告制度;(10)疑难重症患者会诊制度;(11)医患沟通制度;(12)突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。

(二) ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况，ICU医生应该与专科医生共同协商处理。

(三) ICU的收治范围：

1、 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

2、 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3、 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4、 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。

【ICU病房建设标准】

(一) ICU应该有特殊的地理位置，设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。

(二) ICU开放式病床每床的占地面积为15~18M2;每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18~25M2.每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1~2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。医学教育网搜集整理

(三) ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1以上。

(四) ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。

(五) ICU应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在(24±1.5)℃左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。

(六) ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。

(七) ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。

(八) ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。

(九) 除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。在不影响正常工作的情况下，这些声音应尽可能减少到最小的水平。根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A)，傍晚40分贝(A)，夜晚20分贝(A)。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。

(十) ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。

【ICU必配设备】

(一) 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置;最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。

(二) 应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。

(三) 每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。

(四) 三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。

(五) 输液泵和微量注射泵每床均应配备，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。

(六) 其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等)、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。

(七) 医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。

【ICU选配设备】

除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：

(一) 简易生化仪和乳酸分析仪。

(二) 闭路电视探视系统，每床一个成像探头。

(三) 脑电双频指数监护仪(BIS)。

(四) 输液加温设备。

(五) 胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。

(六) 呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。

(七) 体外膜肺(ECMO)。

(八) 床边脑电图和颅内压监测设备。

(九) 主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。

(十) 防止下肢DVT发生的反搏处理仪器。

(十一) 胸部震荡排痰装置。