病案科实习报告

病案科实习报告（精选9篇）

病案科实习报告 第1篇

关于病案科实习报告

篇一：医院电子病案信息管理实习报告

本人从20XX年12月进入XX医院病案信息管理科实习。该医院位于是一家国家二级甲等医院，其病案信息管理科是医院信息管理及计算机技术运用广泛的一个部门。它为整个医院提供了病案数据信息的收集以及电子病案的管理，在其带领下病案数据信息的查看和使用就显得更加方便。

进入医院后，我主要在病案信息科实习。在业务指导老师及同事的帮助下，我逐渐了解和熟悉了病案信息管理的流程与操作方式。刚开始实习时，业务指导老师让我做一些简单的病案数据收集，当我熟悉工作方式及流程后就让我进行数据的统计，然后制作综合病案数据表格及在制定网站上汇报病情等。在保质保量的完成上述工作后，进行电子病案的分类管理。

通过一段时间的学习，我圆满完成制作一些病案信息的登记表、伤病员流动日报表、医疗数据统计表病员档案登记的任务。我通过自己在学校所学习的专业知识搜集、查找相关资料，绘制了一系列便于医院内部病案与信息管理的表格，然后上交医院领导。虽然在学习的同时也看出了医院病案信息管理的一些问题，但通过实习我对医院病案信息管理有了更加具体而深刻的认识。

一、电子档案管理的现状

1、电子档案的优点

电子档案有重复使用的特点，允许若干个查询者同步利用一份电子文件，同纸 质文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，满足利用者一般需求。

2、类型数字化信息的档案化

随着信息化的发展，记录档案信息的载体日趋多样化，包括文本文件、电子报表、电子邮件、图形、图像文件、视频文件、网页文件、数据文件等，在管理方式、载体形式、信息互动等方面对纸质档案形成巨大的冲击，原有的档案管理模式已难以适应现代档案工作的发展要求。因此，实现档案管理的计算机化和档案工作的信息化，实现档案信息资源的有效开发和信息资源的社会共享，是档案工作现代化建设的必然选择和重要前提。

3、电子档案文件的收集范围

凡是在医院工作中形成的、真实反映本院各项工作活动情况并且有考察与利用价值的磁盘或光盘等化学磁性材料载体上的文件者是收集对象。其中包括：一是文体文件：主要是通过计算机文字处理形成的文字文件、表格文件等，重点是定稿电子文件和正式电子文件；二是图像文件：主要是通过数码相机拍摄的图像文件；三是影像文件：各种会议或重要活动通过视频设备并经计算机处理的动态图像文件；四是多媒体文件：运用多媒体技术形成的需要借助多媒体体现反映出来的文件。

4、电子档案的开发利用

合理运用声像档案，让其服务于医院中心工作，在医院建设发展中发挥应有的作用，这是档案管理的最终目的。

5、电子档案信息的发展趋势

办公自动化、无纸化等新事物的出现，使档案的生成方式发生了很大变化，诸如文件的起草、签发、催办、归档等运作过程在计算机和通讯线路中进行。这样，档案的前身必须以机读文件为主要形态，那么，档案也自然以机读形式存在。这种档案的利用方式与纸质载体档案的利用方式有很大差异。这使得机读形式的档案信息具有系统性、真实性、价值性，使用者才能获得更完善的服务。

二、医院电子档案文件管理存在的问题

1、电子档案文件不能取代纸质档案文件

医院的电子档案文件只是纸质档案文件生成、运转过程中产生的一个附属品，没有完全独立存在的能力和价值，尚不能取代纸质档案文件的存在。

2、及时了解医院信息

医院各科室有时也自行拍摄一些资料，比如临床科室开导的新业务、新技术，护理部、医务部等部门组织开展的一些活动等，其中不乏有保存价值的声像资料。如果不及

时了解医院的信息情况，很容易遗漏这部份资料的归档。

3、电子档案文件保管时间问题

由于电子档案文件形成的.时间短，缺乏实际贮存的验证，所以电子档案文件中原始信息的长期保存问题是有待档案管理人员深入研究和探讨的重要课题。

4、档案管理人员的知识有待提高

档案管理人员新技术知识贫乏，加强档案管理的继续教育是目前和今后一段时间内一项刻不容缓的工作任务。

5、标准化问题

电子病案的医学术语、疾病手术名称和基本格式应建立统一标准，才能实现网络化服务。

6、安全性问题

应逐级限定医护人员的操作权限，对每一次的记录修改均应有详细的标记，严格管理。

7、医院信息系统网络化的问题

医院信息系统是电子病案运行的最基本的支持环境，电子病案的应用关键是医院信息系统的普及程度和医院的管理水平。要做好电子病案工作，医院必须具备网络化信息管理系统。

8、病案资料的计算机输入问题

电子病案要求所有涉及病案书写的人员要直接进行计算机的录入工作，但是通过键盘录入的速度慢，手写录入也比较麻烦，声音录入错误率较高。有些医务人员很难适应计算机操作，在将病案数据输入计算机时经常会出现各种错误。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作。

三、发展医院电子病案文件管理的对策

1、加大投入，实现档案的现代化管理

用计算机储存整个医院的各种业务、行政上的档案，方便使用者及时查找、阅读，既节省时间也节省人力、物力和财力，提高了工作效率，同时利用计算机管理可以减少档案的有效空间，保存信息方便简单，也增加了其保密程度。因此，医院应充分利用计算机管理应用设计完善的软件和网络等现代化办公设备，实现档案管理的自动化、现代化。

病案科实习报告 第2篇

1．在医务科长领导下进行工作。

2．负责订购和收集医学图书、刊物和资料。

3、负责图书资料的登记、分类和编目工作

4、负责书库的管理，保持书库和图书清洁、整齐、通风。

5．严格执行图书管理制度，坚守岗位，按时开馆，认真办理书刊借阅手续。6．经常介绍新书内容，为医疗、教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。7．负责制订本院图书室的管理细则，经科长，副科长批准后执行。

2、病案管理员职责

1．在医务科长领导下进行工作。

2．经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。3．负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

4、负责病案资料的索引、登记、编目工作。证病案的供应，5、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉变、虫蛀和火灾。

3、医疗统计人员职责

1．在医务科长领导下，负责全院的计算机网络管理，编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整，并加以必要的说明，按期上报。

2．每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对、进行登记。

3．每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。

4．每月终负责向医技科室催送日报表，分别进行登记。

5．督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。

6．努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。

4、信息科主任职责

1、在主管院长领导下，负责信息科行政业务管理，并负责医院的所有信息统计资料的保密工作。

2、根据医院管理信息环节中存在的问题，及时研究，采取措施，协调好各方面的关系，保证各个环节有效地运转。

3、根据医疗卫生事业发展形势，适应各级领导宏观决策对信息复杂多样的需求，制定信息理工作发展规划，做好方案论证，分阶段实施计划，组织力量完成。

4、以当前需要与长远需要结合为原则，制订信息管理人员培训计划，有步骤、分层次，采不同手段组织学习和培训，以适应医院信息管理发展的需要。

5、与副科长分工合作，研究工作中存在的问题组织协调全科力量，按时按质按量完成上即安排的任务。

6、写出工作总结，定期向主管院长汇报、请示工作。副科长协助科长负责做好相应的工作。

5、档案管理员职责

1、认真贯彻落实《档案法》，档案保管达到科学集中、统一、完整、方便、安全。

2、收发文件要及时、安全、准确、保密、手续完善，按规定及时传递文件和归档立卷。

3、做好防火、防盗、防潮、防虫、防尘工作。

4、工作要尽职尽责，未经办公室主任批准，不得向外提供有关文件的内容。

病案科实习报告 第3篇

1资料与方法

1.1一般资料从2015年6月本院开始实施病案复印流程优化,记录本院病案复印流程优化前4个月和改造后4个月患者进行病案复印的情况。

1.2方法记录并比较优化前4个月和改造后4个月患者病案复印等待时间、窗口逗留时间、空闲概率及患者到达后等待概率。空闲概率计算公式见图1。等待概率计算公式:P=λ/μ。

1.3统计学处理使用SPSS 20.0统计学软件对所得数据进行统计学分析,计量资料以()表示,比较采用t检验,计数资料以率(%)表示,比较采用x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1实施优化前后病案复印等待时间和窗口逗留时间比较优化后,病案复印等待时间和窗口逗留时间均低于优化前,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2实施优化前后空闲概率和患者到达后等待概率比较优化后,空闲概率和患者到达后等待概率均较优化前降低,比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

3讨论

从以患者为中心、让患者功能恢复到最好的程度、减少患者与家属的痛苦的3个目标来看,当患者提出抱怨时,表示他们在医疗体系得到的服务并没有降低或改善他们对痛苦的知觉或增加其他不愉快的经验[3]。无论从维护人性最基本的尊重或医院病案管理质量的立场,任何一个不满意患者的问题症结都应被找出并彻底改善[4,5]。无形的服务无从留下证据,因此患者对实物的不满较易于投诉,这也使得有些患者在遭遇不愉快的服务经验后,希望赶快抽离该情境,以免使情绪更恶劣、浪费时间,甚至不相信会获得合理响应,而成为沉默离去的顾客[6,7]。患者为争取自身权益的行动,无论是散播负面口碑、离去或申诉都是医院的损失[8,9]。缺乏对患者意见的重视和欣然接受的态度是不可取的,员工常认为顾客太难以应付,抗拒检讨与撰写回复报告,影响工作士气,无法以正面积极的态度来响应顾客[10,11]。基于此,研究者希望能找出患者关心的焦点,辅以数据佐证说明,以利医院各单位正视患者的意见积极进行改善,进而提升医院的服务质量和社会工作室解决问题的横向连结功能[12,13,14]。医院应尽力满足个人就医的权益,但开放自由市场竞争,贫困者可能无法获得医疗保障,但在社会保险制度下,患者及家属坚持享受医疗产品服务的同时,似乎也忽略全民健康保险制度为分担重症疾病风险的精神[15]。因此探讨医院病案管理质量的议题,不可忽视健康制度在医疗生态系统中的影响力。专业且高质量的医疗服务不仅是全民健康保险和评鉴制度共同追求的目标,也是患者主要的诉求,更有助于维系顾客的满意度和忠诚度,为医院带来营收,因此医院透过内、外部顾客的监督、康健给付制度的把关、同业的竞争压力和评鉴标准提升而需不断追求高质量的医疗服务[16]。提高医疗服务质量及质量管理是未来医院经营管理不可或缺的两大因素,通过采用病案复印流程优化后,病案复印流程工作效率和服务质量得到提高医院空闲概率和患者到达后等待概率降低[17,18]。病案的记录必须及时,不得提前、拖延,更不能漏记、错记或不记,以保证记录的时效性。若因抢救急、危重患者未能及时记录,有关医护人员应在抢救结束后6 h内据实补记,同时注明抢救完成时间和补记时间[19,20,21,22]。

鉴于医院病案管理在追求高质量医疗又需顾及组织生存的双重性,合适的指标可以协助达到医院病案管理的目的。医院服务面向非常广泛,管理者无法直接对于服务质量进行有效的掌握,因此需仰赖医院病案管理制度和各项指标来进行检核与改善,当然财务成果是医院病案管理的重要成效,但质量是顾客最注重的部分,无法被成本和利润等数据取代,所以医疗服务质量在组织追求最小成本时也需兼顾。医疗最终的目标是使患者恢复身心健康或功能维持,然而相关的影响因素范围很广,例如营养、手术、照护过程,甚至其经济能力、家庭支持等都是影响治疗结果的可能因素[23,24]。医院提供正确、有效、标准化的服务和良好的团队运作,以使顾客在舒适环境下感到被了解和获得医疗需求满足,是医疗服务质量包含的范围,可见完整的医疗服务质量已超过医疗的核心服务之外,必须通过医院管理制度加以整合,才能顾及全面的医疗质量来吸引顾客。

本院从2015年6月开始实施病案复印流程优化,实施病案复印流程优化后,病案复印等待时间、窗口逗留时间、空闲概率及患者到达后等待概率均降低,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,病案复印流程优化提高了病案管理水平与质量,进一步提升了医院服务水平,使得病案复印管理更好地服务于社会和患者。

摘要：目的:观察和分析病案复印流程优化对病案管理质量的应用效果,旨在为病案科管理工作提供一定的参考与借鉴。方法:从2015年6月开始本院实施病案复印流程优化,记录并比较优化前4个月和改造后4个月患者病案复印等待时间、窗口逗留时间、空闲概率及患者到达后等待概率。结果:实施病案复印流程优化后,病案复印等待时间、窗口逗留时间、空闲概率及患者到达后等待概率均降低,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:病案复印流程优化提高了病案管理水平与质量,进一步提升了医院服务水平,使得病案复印管理更好地服务于社会和患者。

病案科实习报告 第4篇

随着医疗事故管理条例的出台，病案成了医院倒置举正的唯一的依据，病案是医院信息最大的载体永久保存，感染性疾病科是传染病人相对集中的病区，如果病案污染与否不但影响资料的保存年限，而且直接影响是医务人员和病案管理人员的身体健康。因此，加强病案的消毒措施和防感染意识，切断病案医院感染的环节和途径，应引起各级管理人员的高度重视。

1病案污染的因素

1.1医务人员对病案使用过程中污染

1.1.1办理入院手续过程中病案的污染：感染病人持门诊病历和入院证到住院处办理入院手续，拿着病案首页至感染性疾病科住院。

1.1.2病案在病区的污染：感染性疾病科将病人携带的病案首页和住院证经消毒处理，病案在出科前的再次污染。将未经严格消毒病案直接归挡，使其成为“贮菌病案”。

1.1.2.1未严格执行手卫生：医院感染大部分为接触性感染，医护人员的手为病原菌重要的传播媒介，由医护人员的手传播而造成的医院感染约占30％。在感染性疾病科工作中，医护人员在患者实施一些操作及取放污染物品后，忽视及时洗手或手的消毒处理，又进行医嘱处理、病案的书写和归档等。

1.1.2.2部分医护人员防感染意识的缺乏，为患者接诊、体查、治疗后直接进行病案书写，甚至有个别医生进入污染病区查看病人时，常将病历夹带到床旁，甚至放在病床上或床头桌上，造成病案医源性交叉感染。

1.1.2.3物品污染病案：感染病人在留取标本及送检过程中，有可能通过医护人员与患者的诊治和收取标本等机会，接触到患者的病案；标本回收人员的消毒隔离意识差，将检验单与其他血液和体液标本一同下送，污染的检验单贴在病案上，造成病案污染。

1.1.2.4病人出院后，未将病案经严格消毒处理直接归病案室。

1.2病案贮存过程中污染

1.2.1病案反修过程污染：病案室对有质量问题的病案反馈到科室进行修改，补贴各种特殊检查单和化验单，在往返整理病案过程中，也是病案污染不容忽视的一环节；

1.2.2病案管理人员接触不同病种的病案时同样忽视了双手的清洁和消毒，造成病原菌在病历之间的交叉污染。

1.3病案在传阅和运送过程中污染：2002年4月新的《医疗事故处理条例》颁布，病人有权复印病历中的客观部分，病案的社会使用价值越来越高，接触病案的人群也不断扩大，除医务人员外，还有具有传染性疾病的患者(如乙肝、结核)及其家属和社会不同团体及个人对病案查阅、复印利用量增加，另外感染病患者因为病情的变化及各种原因需要转诊、会诊、借阅病案等，病案流动大，不仅使病案管理人员受到威胁，同时也使病案受到污染。

2防范措施

2.1建立健全病案管理制度：医院领导及相关部门应高度重视，将病案管理纳入医院管理指标中，严格执行卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒隔离技术规范》，健全病案管理制度，完善预防感染措施及效果的监测和评价，切实防止因病案污染而引起感染的发生。病案的消毒灭菌工作是病案管理中的重要环节，而且前作为病案搜集、整理、交流、传播的病案室，必须对病案采取严格的消毒措施，切断传播的途径及交叉性感染的潜在危险因素。

2.2增强消毒隔离意识：对感染性疾病科及病案管理人员进行消毒隔离培训，增强消毒隔离意识。重视病历档案的消毒工作，对病案实施预防性消毒，可采取电子臭氧消毒柜消毒；门诊病案、人院证及病案应经过消毒杀菌后方可使用；出院、转送、借阅的病案在出室前必须经消毒后才能交病案室工作人员归档保存，不得交病员或陪护人员传递。对于具有传染性疾病的患者调阅复印病案，应做好解释工作，尽量让其家属来调阅复印病案。病案室工作人员同时做好自身防护，每次接触病案处理后要及时洗手。保护病案不再受污染。

2.3加强医院病案感染管理：医院感染工作要从领导到普通工作人员，规范自已的医疗行为，通过严格的感染管理与采取有效的控制感染措施，切实防止医源性感染的发生。同时要重视医院感染对自身及患者带来的危险性，加强消毒灭菌概念，重视消毒隔离。

2.4加强手卫生切断病案感染途径：病案感染的病原体传播最主要媒介是污染的手，洗手是解决医护人员手污染、预防和控制病原菌传播、降低医院感染率的重要手段。因此，洗手及手的消毒是切断接触传播的最简便、有效的措施。认真执行2009年卫生部颁布《医务人员手卫生规范》和四川省卫生厅下发《关于做好医务人员手卫生管理切实预防医院感染工作的通知》的通知，要求落实手卫生制度，达不到手卫生规范的停止科室营业和个人执业的规定。医务人员在医疗活动中要时刻遵守各种消毒隔离制度，坚持规范化操作，及时纠正工作中存在的医院感染隐患，操作后要及时洗手或手消毒，送标本时标本与检验单分开运送。避免医生将病案直接带人污染区，避免造成医源性污染机会。

2.5加强病案室的消毒措施：病案做为一种特殊的媒介，可能会是病毒携带物或传播途径，因此，严格病案消毒是防止院内交叉感染的重要管理环节。建立健全日常清洁、消毒制度，定期对库存档案进行消毒，减少带菌的衣物、工具、档案装具进入病案室。消毒措施和防护意识是控制病案医院感染的重点，要创造条件对病案实施预防性消毒，保持室内良好的通风，地面采取湿式清扫，常用过氧乙酸擦地，室内安置紫外线，定时照射消毒、定时开窗，保持空气新鲜，每周对病案室的桌面用消毒液擦拭，确保病案室具有良好的工作环境。

参考文献

[1]游建萍，黄庆，府伟灵，等，手卫生所致医院感染的预防和控制措施探讨[J]，中华医院感染学杂志，2005，15(4)：426——428

[2]医院消毒技术规范[S]，广东省医院护理工作管理规范，2000，5：115－205

病案统计科工作制度 第5篇

来源：北京大学医学部《医院医疗工作制度》（试行）发表时间：2009-09-29 08:41:00病案统计科工作制度

(一)病案科工作制度

1、病案科工作人员应认真执行各项规章制度。

2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。

3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。

4、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。

5、病案科工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。

6、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对末按时完成的病案，定期统计并向上级主管部门汇报。

7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。

8、病案质量检查人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质量检查人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后反送有关部门。

9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到:

(1)熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。

(2)认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。

(3)按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。

10、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。

(二)统计科工作制度

1、在院长领导下完成医院各项统计工作。

2、严格贯彻《中华人民共和国统计法》及其《实施细则》，严格执行《全国卫生统计工作管理办法》。

3、建立健全统计信息自动化系统，提高统计服务质量和效率。

4、实行统计人员岗位工作责任制，按照《统计法》行使卫生统计调查、统计报告及监督的职权，不受任何侵犯。

5、杜绝虚假统计数据及报表。

6、按时填报各级行政部门颁发的统计调查表，及时收集、整理，统一提供本院卫生统计资料。

7、对本院的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督。

8、管理本院的统计调查表，维护各项基本统计资料和数据库。

9、建立健全原始记录和统计资料的管理，确保统计结果数出有据，准确无误。各种统计原始台帐一般应保存2午。

10、上报各级行政主管部门的统计调查表，要有领导审核、签名及医院签章。卫生统计报表应永久保存。

11、全院各种统计报表外报，应一律先交到统计室审核、备案、登记，做到“数出一门”。

12、做好本院统计数据的保密工作，严格执行相关的统计数据调阅查询制度。

病案科上墙制度 第6篇

一、科室所有人员要以为医院管理服务、为临床第一线服务、全心全意为病人服务为宗旨，尽职尽责地做好病案管理的各项工作，准确及时的为临床、教学、科研、医院管理等提供病案。

二、认真执行医院、科内的各项规章制度及工作职责。

三、病案科的任何人，均不能以工作之便向他人泄露病案内的资料，如有发现严肃处理。

四、工作时间坚守岗位，发现问题及时上报科主任。

五、工作岗位衣、帽、鞋整齐，不穿拖鞋、不留胡须。不大声喧哗、吵闹。

六、接待各类人员要做到服务热情、主动，做好耐心解释工作，不与病人发生争吵。

七、服从科主任的管理。认真履行岗位职责，执行责任追究制度，全体人员要做到：不利于团结的话不说，不利于团结的事不做，严于律已，宽以待人，互相理解，团结协作。对工作严谨、求实、求精、对人真诚、理解、合作、乐于助人。

病案管理制度

一、住院病历和门（急）诊建立的病历档案，门诊病历手册由患者自行保管；住院病历和急诊病历由病案科负责保管，住院病历保存三十年。

二、病案科具体负责病历的整理、装订、编码、归档、保存、录入、利用等。

三、病历资料应当严格管理，妥善保存严禁任何人将病历交给患者本人或其近亲属，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，不得泄露患者隐私。

四、病历的利用严格按照医院相关规定执行，除涉及实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何科室、部门和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学等需要必须查阅病历时，经批准同意后办理借阅手续，阅后应立即归还。

五、在患者住院期间，住院病历由所在病区集中、统一保管。住院病历在患者出院结账时由所在科室交记账室，次日由病案科人员负责收回。

六、病案管理委员对病历质量进行管理和监督，质控科应建立完善病历书写规范和病历质量控制等管理制度，并定期进行病历质量检查，检查结束后出病历简报进行反馈，对存在问题限期整改，并给予相应处罚。

住院病案借阅制度

一、除涉及实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员以及科研、教学等需要必须借阅病历外，任何科室、部门和个人不得擅自借阅患者的病历。

二、借阅病案首先由相关医务人员填写借阅登记本说明借阅原因，并提供患者姓名、住院号、疾病名称由病案科负责办理，各级医师不准私自上架抽取病历，以防丢失和上错架排错号。

三、一般病案借阅时间不得超过7天，再入院病人病案借阅24小时归还，借阅因特殊原因到期未用完者，经病案科同意，可酌情再延期。

四、科研、教学需借阅病案超过十五份，必须提前与病案科商定供应时间，以便提前准备，超过三十份则分期分批供应。

五、临床讨论会、病理讨论会、死亡讨论会所借阅的病案，应经科主任签字后，由本院医师到病案科办理借阅手续，各种讨论会借阅的病案每次不能超过五份，如需要再借应将原来所借的病案归还病案科。

六、凡实习、进修医师一律不准将病案借出病案科。

七、借用的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。如丢失，借阅者本人除负担经济赔偿和接受相应严肃处理外，还应负责由此病案丢失而引起的一切后果。

病案复印管理制度

一、病案科负责受理患者病历资料复印复制的申请。复印前应严格审查申请人下列证明材料：

（1）、患者本人：提供本人有效身份证明。

（2）、患者代理人：提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）、死亡患者近亲属：提供死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）、死亡患者近亲属代理人：提供死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）、保险机构：提供保险机构合同复印件，承办人员的的效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，提供保险机构合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。

（6）、公、检、法机关：因办理案件需要，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

（7）、外单位因特殊原因，需要读阅或复印病案的，一律持本单位正式介绍信，有效身份证件，经我院医务科批准同意。

二、现住院病历复印由科室经管医师送至病案科，复印完毕后再由该医师带回病房；已出院病案、急诊病案由病案科直接复印，任何人不得将病历交给病人或家属携带。

三、复印内容一般为客观病历部分，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

四、复印病历资料时，应当有复印申请人在场。复印后的病案资料加盖病历复印专用章，并按规定收取相应费用。

五、当发生医疗事故争议时，要求在医患双方在场的情况下对主观病历资料进行封存，封存的主观病历资料可以为复印件，包括：病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料。复印主观病历资料时，要求医务科人员监督。

岗位职责

部门：病案科 岗位名称：科主任

工作概要：负责病案管理全面工作，使之符合各项法律法规规定并为医院管理、医疗、教学、研究、社会各界服务；并且管理所有病案科的工作人员。工作职责：

1、制定病案管理的各项规章制度，建立规范的病案工作流程，设计各岗位工作职责、考核标准；协调病案科的各项工作，督促检查病案科各项工作的质量，并使之不断提高。

2、运用掌握的病案管理专业理论知识和医学基础知识，指导本科室工作人员进行业务学习，建立健全病案质量管理，提高管理水平，提高病案的使用率，确保医院宏观调控和科室管理的实施。

3、建立并发展病案服务系统，开展病案研究工作，使病案管理很好的为医院管理、医疗、教学、研究、社会各界服务。

4、负责保护病案和信息的安全，以及防火、防盗的监督工作。

5、负责疾病编码工作。

6、积极参加学会学习，树立病案管理的超前意识，采用现实的科学管理方法，促进病案管理工作的迅速发展。

岗位职责

部门：病案科

岗位名称：病案整理、编码

工作概要：负责病案的回收、整理、装订、编码、录入工作 工作职责：

1、在病案科主任领导下进行工作。

2、负责每天到记账室回收出院病案，并仔细核对应收病案数量，做到应收病案回收率100%。对于未归档病历要详细记载相关内容。

3、严格按照出院病案排列顺序整理整理好病案、并装订、登记。

4、采用ICD-

10、TCD、ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。

5、负责病案首页录入工作，熟练掌握病案管理软件的各项操作，充分发挥电脑作用。

6、认真学习专业知识，积极参加院内院外专业培训，不断改进工作。

岗位职责

部门：病案科

岗位名称：病案利用、库房管理

工作概要：负责病案的供应、库房管理、病案录入工作 工作职责：

1、在病案科主任领导下进行工作。

2、负责病案归档工作，牢固树立为医疗、教学、研究、社会各界服务的思想。保证病案的供应，办理病案的借阅、复印手续并将相关信息录入电脑。

3、保证库房的清洁、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

4、负责病案首页录入工作，熟练掌握病案管理软件的各项操作。

2014年上病案科工作总结 第7篇

今年上半年在院领导的正确领导下，在科室全体人员团结协作，共同努力下，圆满完成了各项工作，现总结汇报如下：

一、病案科的管理工作

1、科室人员在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，保证病案完整，不错装、漏装。上半年回收住院病案两万一千多份，回收急诊急救记录一万三千多份、门诊病历二千多份，门诊手术记录二千多份，儿科一日病房病历三千多份。

2、为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，四月份出台了《出院病历归档管理规定》，要求各临床科室严格按规定执行，归档时间不得延迟。从而保证了各种数据的统计和上报，缓解了患者往返多次的不良情绪。

3、定期审核病案首页各项目的病案原始数据，定期检查各个管理系统的数据库，及时修正因各种原因造成的信息数据错误，保障了相关数据库的顺利上报。

4、备份病案信息数据，保障信息数据安全。①、病案的所有数据资料及时进行备份处理（刻盘和转移至他处），安全保管，防止数据丢失；②、定期对备份数据进行恢复性实验。

5、病案管理系统各种故障时有发生，因维护及时，均在较短的时间内得到解决，保障了各系统的正常运行，工作得以顺利开展。

二、加强科室职能建设，做好服务

病案只有使用，才能体现其价值。现在病案使用频率越来越高。病案科人员认真执行病案借阅、复印制度，努力为其提供快速、准确、细心和耐心的服务，打造良好的服务形象。

1、今年四月份安排窗口周日值班，从而解决了周日无法复印病例的问题。五月份开展了病历邮寄业务，从根本上解决了外地患者复印病历的问题，为患者节约了时间，节约了路费。把被动服务转变成主动服务，真正体现“以病人为中心”的服务理念，提供人性化病案复印服务，为构建和谐医院贡献力量。

2、为职能科室（感染管理科、党办室、护理部、医保科、质控办等）提供、查阅病案七千多份（次），为临床医、护提供病案六多份（次）。

3、复印病案四千六百多份（次），复印病案资料和医院各种文件材料共计五万余张。

三、加强科室内涵建设，加强岗位学习

病案科实习报告 第8篇

1 对象与方法

1.1 调查对象

以某三级医院病案科所有工作人员为调查对象, 调查工作人员以病案为载体, 利用回顾性研究方法的情况。

1.2 方法

采用调查问卷与访谈相结合的方法, 调查内容包括病案科工作人员的基本情况、回顾性研究方法掌握及应用情况;访谈主要包括两方面的问题: (1) 是否有与临床医生合作开展科研的意愿; (2) 如何实现从被动性服务向主动性服务转变。将收集到的资料采用Epidata3.1进行数据录入、整理, 采用SPSS17.0统计软件对数据予以统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查共发放问卷12份, 全部收回, 有效问卷回收率100%。其中, 男4人, 女8人;平均年龄28.75岁, 最小23岁, 最大35岁;参加工作时间最短1年, 最长13年;大专学历共7人, 占58.3%, 中专和本科学历分别2人, 各占16.7%, 硕士学历1人, 占8.3%;所学专业中, 病案管理共6人, 占50.0%, 预防医学专业1人, 占8.3%, 其他专业5人, 占41.7%;初级职称10人, 占83.3%, 中级职称1人, 占8.3%, 其他1人, 占8.3%;只有1人自工作以后发表论文一篇。

2.2 回顾性研究方法的掌握及应用情况

50.0%的人曾学习过流行病学或医学科研方法;75.0%的人学习过卫生统计学;83.3%的人参与设计过医学相关调查问卷;50.0%的人发放过医学相关调查问卷;41.7%的人学习过调查问卷的设计;75.0%的人希望了解更多有关调查问卷的相关知识;41.7%的人曾使用调查问卷采集病案中的信息;25.0%的人对回顾性研究方法的掌握情况较好, 并利用该方法开展过科研;66.7%的人对回顾性研究方法的掌握情况较差, 也未参与过科研。

2.3 挖掘病案信息方法的选择情况

50.0%的人认为回顾性研究方法可以更好地收集病案中有价值的信息;91.7%的人选择了电子病案;91.7%的人选择了医院信息系统;50.0%的人选择了医学信息技术;50.0%的人选择了医院统计;30.3%的人选择了数据挖掘技术 (见图1) 。

2.4 回顾性研究方法的利用情况

为了更全面地收集病案科工作人员对于回顾性研究方法的利用情况, 结合访谈的方式, 面对面采集信息。100.0%的病案科工作人员都有与临床医生合作开展科研的意愿, 但目前双方之间的业务合作只是局限在病案科工作人员为临床医生调取或查找病案信息或疾病信息, 除了以这种方式沟通之外, 只有极少数人 (科室领导) 与医生合作开展科研。而与临床科室合作最大的困难是缺乏沟通、缺乏资金以及没有时间开展科研。

关于如何实现从被动性服务向主动性服务转变, 被访者认为病案科工作人员应有意识地把主动为临床服务放在首位, 主动了解临床的需要和需求, 不断加强与临床医生的沟通、合作, 充分利用有效的工具和方法, 挖掘病案信息, 提高病案利用率。

3 讨论

该院病案科工作人员以病案为载体, 利用回顾性研究方法开展科研的情况总体较差, 从调查结果来看, 影响因素主要有病案科人员的综合素质、医疗机构对科研的重视程度以及科研项目的缺乏等。

3.1 高素质的病案工作人员是开展科研工作的最基础保障

病案信息是开展临床科研工作的前提和条件, 病案质量的提高和规范化是病案信息开发和利用的基础[3]。高素质的病案工作人员是病案质量提高和规范化的重要保证, 也是开展科研工作的最基础保障。调查结果显示, 一方面, 科室工作人员总体学历偏低, 其中大专及以下学历人数占总人数的75.0%;另一方面, 病案管理专业毕业的人只占了50.0%。总体来看, 该院病案科工作人员综合素质偏低, 这对于科研工作的开展会产生不利影响, 因此, 提高病案科工作人员的综合素质势在必行。

3.2 加强利用回顾性研究方法开展科研的技能

调查显示, 25.0%的人对回顾性研究方法的掌握情况较好, 并利用该方法开展过科研;66.7%的人对回顾性研究方法的掌握情况较差, 甚至有的人根本没有学习过这种方法, 当然也未参与过科研。主要原因是病案科工作人员对于回顾性研究方法相关理论知识或课程的学习所占比例较低, 其中, 50.0%的人曾学习过流行病学或医学科研方法;75.0%的人学习过卫生统计学, 这与工作人员学历层次低有直接关系, 也与单位是否给予工作人员继续教育的机会有较大关系。另外, 工作人员对于医学相关问卷调查的掌握和应用情况也较一般。因此, 必须进一步加强利用回顾性研究方法开展科研的技能。

3.3 开阔视野, 掌握多种有效挖掘病案信息的方法

以病案为载体, 利用回顾性研究方法开展科研是有效挖掘病案信息的方法之一[1]。鉴于病案信息的利用率越来越高[4,5], 因此, 开阔病案工作人员的视野, 使其掌握多种有效挖掘病案信息的方法, 这对于病案信息的开发、应用以及医学事业的快速发展具有重要意义。

4 结语

病案数据库是医院信息的重中之重, 是医院统计数据的主要来源, 可以说, 病案数据库是一座“金矿”[6,7]。病案统计工作人员掌握了医院统计[8]和科研的相关知识, 就相当于拿到了开启病案“金矿”的钥匙。在此基础之上, 正确运用科学的研究方法, 深入挖掘病案数据库中的信息资料, 以作为医疗、教学、医院管理等的重要支撑[9,10]。

参考文献

[1]张凌, 张向阳, 刘延.病案信息研究与临床科研工作[J].中国病案, 2011, 12 (8) :8-10.

[2]朱丽.病案开发利用与科研发展[J].社区医学杂志, 2011, 9 (14) :64-65.

[3]胡桂周, 鲁鸿, 吴志华, 等.病案信息对医学科研工作的重要性[J].中国病案, 2012, 13 (2) :14.

[4]何颖芝.病案管理阶段性回顾与展望[J].中国病案, 2011, 12 (1) :7-8.

[5]周立宁.医院病案管理现状及展望[J].现代医院管理, 2012, 10 (4) :43-45.

[6]陈俐, 邹郢, 冯洁, 等.在医院运行中如何应用病案库数据[J].中国病案, 2010, 11 (4) :53-55.

[7]严金燕, 冯雪莲, 李文艳, 等.病案信息挖掘在医院管理中的应用与研究[J].中国病案, 2013, 14 (3) :8-9.

[8]匡莉, 方积乾.医院统计能告诉院长什么[J].中国医院, 2006, 10 (12) :67-70.

[9]胡燕生, 白雪娟.病案信息管理与医院经营[J].中国病案, 2012, 13 (11) :6-8.

病案科实习报告 第9篇

【关键词】 精神科；病案管理

【中图分类号】 R-1【文献标识码】 A【文章编号】 1007-8231（2011） 08-0677-01

我院是精神科专科医院,因精神病人的特殊性,既往求医的病人少,没有人要求复印病案;而近年由于国家对精神卫生的重视,对弱势群体的关注,越来越多的精神病人被送入医院。精神病是特殊病种,基本上所有的精神病人都能成为低保对象被救助,很多精神病人需要进行劳动能力等级鉴定,办理病退,极少数需要进行司法鉴定。近两年来医院复印病案的人越来越多,病案管理工作中的问题逐渐凸显。首先体现在住院病人基本信息的采集。

病案,首要的是有一个识别标志,即病案号,是识别病人的唯一标识,收集病人身份证明材料及分派病案号是对每位住院或就诊病人做的第一份工作,也是以后获得恰当的病人身份证明材料的唯一途径,是平凡、精细、重要的环节管理。

1存在问题

1.1病案号不连续,漏号现象严重

由于精神病人的特殊性,常需反复住院,甚至一年数次。病人难以管理,家属送患者来院时,一般都是急送入病室,无法做到按常规挂号,看门诊。住院登记处人员根本来不及问,直接将已有住院病案号的住院病案首页递给家属,家属带入病室,医师经询问,发现患者已住院多次,遂将住院病案首页收入办公桌,再用无病案号的首页填上既往病案号,新病案号就被弃之不用了;或者直接将新病案号划掉,填上既往病案号,导致漏号现象非常严重,给人一种管理不严谨的印象。

1.2同一病人有多个病案号

精神病人根本不能保管既往病历,家属亦很难保管,即使保管了也很难带来,以至再次或多次入院时基本不能提供以往门诊病历。有时送病人来院的家属发生变化,根本不知道患者住院多少次,或者曾经有没有住过,使住院医师无所适从。很多年轻患者的家属由于患者婚嫁则有时故意隐瞒病史,不承认曾经患过病住过院。加上个别不负责任的医师认为精神病人反正就这么回事,懒得去病案室借阅以往病案,就用患者刚办好住院手续的新病案号。以上是导致同一病人有多个病案号的主要原因。

1.3姓名不一致

同一患者姓名不同, 经常出现病案室要求患者来找主管医师证明,或者找派出所开具证明。

2姓名、年龄不一致的原因

2.1在录入过程中,经常是因为同音(谐音),而出现姓名误差,有的甚至相差很远。部分家属文化水平低,方言重,不能讲清楚,也不能写下来,导致医师无可奈何,造成录入错误。

2.2有个别家属弄虚作假,假报他人的姓名等,骗取医疗保险机构的赔付。

2.3个别病人由于病态思维,不断变换着姓名。

2.4个别医师态度不严谨,只重视医疗信息,不重视社会学信息,认为不影响治疗,不认真采集,不核实,甚至在患者或家属提出要求时,医师仍无所谓,不更改不修正。有的医师则书写过于潦草,字迹难以辨认。弄清楚患者姓名,需要查看三测单、护理记录、住院证等多个项目。

2.5年龄不一致

患者方面, 农村患者家属讲的多是虚岁,有的家属不知道患者具体出生年月日。医师方面,部分人觉得出生年月日与病情治疗没有关系,根本就没有询问,在患者出院时随意编一个出生年月日填在病案首页上。导致同一患者有多个不同的出生年月日,年龄误差甚大等现象。

3病案首页中出现空缺的项目

3.1身份证号基本空缺

这是病案管理中的难点问题,也是解决上述问题的关键。虽然这是一项很有意义的内容,可以避免有的病人为报销费用或逃脱责任而填写他人名字、单位、地址,防止因此可能带来的医疗纠纷;虽然保险机构明确规定患者要带身份证,医院和医师必须核对才能办理入院手续,但在我院根本无法做到。由于精神病人的特殊性,来院的患者基本不带身份证,也不能提供身份证号。

3.2职业、籍贯、婚姻

同一病人不同的病案有不同的职业、籍贯、婚姻,甚至同一份病案中医护记录不一致。曾经有一份在架病案很典型,医师的记录是：年龄36岁,职业农民,籍贯邵阳,护士的记录是：年龄35岁,职业工人,籍贯双峰,医护的解释是各自询问的家属不同。

这些问题虽然在整体上对治疗没有影响,但是不符合《病历书写基本规范》和《住院病案书写质量评估标准》,造成信息不全、信息中断、信息丢失或不准确, 有损于医院管理的严谨性和科学性,不便于病案管理工作人员的录入统计、临床医务人员的病案借阅、出院病人的病案复印以及保险机构的付费。究其原因,首先与精神病人的特殊性有关,但是最主要的还在于有些医务人员目前仍对病案的重要作用认识不足,法律意识淡薄,缺乏“以病人为中心”的服务理念,责任心差,不能耐心细致采集病史,以至出现这些低级错误,影响病人复印病案、报销费用,产生医患矛盾。精神病人及其家庭是是弱势群体,作为精神科医务工作者更能深切体会,更应该关心他们,不仅治好他们的病,还要为他们复印病案减少麻烦,为他们报销费用扫除障碍,树立主动为患者服务的观念,与病人或家属耐心细致沟通,为病人服务的同时也为自己服务,方便自己借阅,减少医疗纠纷,树立良好形象。

最后医院对病案管理要重视。虽然精神科医疗风险相对较小,医疗纠纷也相应减少,但是绝不能轻视病案质量,放松病案管理。

4改进办法

4.1领导要把病案管理放在议事日程上来,制定标准,完善制度,协调各部门、各环节之间的关系,改进病案工作流程,在全院建立网络联系,动员全员参与病案质量管理,规定各部门各环节的职责。

4.2加强医务人员的培训,不断强化医务人员的法律意识。精神障碍是司法量刑的重要依据,信息误差必将影响案件的处理,必须要让每一位医务人员知道病案的重要性和病案管理的重要性。

4.3加大处罚力度,将处罚制度落实。“莫以善小而不为, 莫以恶小而为之”,“患生于所忽,祸起于细微”。如果一人犯规不处罚,就会有更多的人违反规则制度。

4.4开展公众就医知识宣传教育。医院可组织编写相关材料,利用墙报、讲座、小册子等多种宣传形式进行广泛详细的告知,强调携带相关证件如身份证、医保手册、医保卡、农村合作医疗证等的重要性,提倡病人住院实名制。

参考文献

[1]张玉华.患者更正姓名的管理实践[J].中国病案,2009,10(5):5-7.