护理文书培训小结范文

护理文书培训小结范文第1篇

综合医院分级护理指导原则(试行)

第一章 总 则

第一条

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。 第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条 医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

第二章 分级护理原则

第七条 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

(一)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;

(二)重症监护患者;

(三)各种复杂或者大手术后的患者;

(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;

(五)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;

(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;

(七)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

(一)病情趋向稳定的重症患者;

(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

(四)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

(一)病情稳定，仍需卧床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

(一)生活完全自理且病情稳定的患者;

(二)生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章 分级护理要点

第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

(一)密切观察患者的生命体征和病情变化;

(二)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;

(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;

(四)提供护理相关的健康指导。

第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：

1 四川大学华西医院内分泌代谢科

(一)严密观察患者病情变化，监测生命体征;

(二)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(三)根据医嘱，准确测量出入量;

(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

(五)保持患者的舒适和功能体位;

(六)实施床旁交接班。

第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点：

(一)每小时巡视患者，观察患者病情变化;

(二)根据患者病情，测量生命体征;

(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;

(五)提供护理相关的健康指导。

第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：

(一)每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

(二)根据患者病情，测量生命体征;

(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(四)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

(五)提供护理相关的健康指导。

第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点：

(一)每3小时巡视患者，观察患者病情变化;

(二)根据患者病情，测量生命体征;

(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

(四)提供护理相关的健康指导。

第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章 质量管理

第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

第十九条 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。 第二十条 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章 附 则

护理文书培训小结范文第2篇

(1)血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责3台透析机的操作和观察。 ( 2 )护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作;透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。

二、护理人员卫生学要求;

(1)从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。

(2)工作人员操作时都要戴好手套、口罩;有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。

(3)工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。

(4)血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检(乙型肝炎与丙型肝炎感染指标)。对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。

(5)处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作;怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。

三、消毒隔离制度

(1)血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。 (2)每日进行有效的空气消毒。

(3)每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。 (4)按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。

(5)透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。

(6)医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。 (7)对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。

( 8 )乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。

四、病历管理制度

(1)血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度 (2) 血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分

(3)首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划

护理文书培训小结范文第3篇

合格率：

二级护理总数：

存在共性问题汇总：

分析原因：

护理文书培训小结范文第4篇

2011年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：

1、 护士长质控材料未按PDCA模式进行;

2、 责护掌握病情缺乏饮食指导;

3、 护理记录缺少动态连续性;

4、 抢救车药品登记不规范。 原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。

2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。

3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。

整改措施：

1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。

2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。

3、加强护理管理，提高护士长管理水平

1)举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。

2)继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。

4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员护士长护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。

5、 更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。

以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。

沈阳市人民医院

护理部

200

8、

护理文书培训小结范文第5篇

摘要： 目的 保证护理文书书写质量，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用零缺陷管理方法，建立、建全各项规章制度，建立科室护理文书书写质量监控系统，建立病房病历归档流程，对护理文书书写质量进行控制。结果

零缺陷管理应用于护理文书书写显著降低了护理文书书写缺陷的发生率。结论

零缺陷管理提高了护理文书书写质量。

关键词：零缺陷管理;护理文书书写;质量控制

零缺陷管理〔1〕是由著名质量专家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一工作标准，改善质量的基础，在于使每一个人在第一次就把事情做好。他的贡献在于打破了过去发生错误只在事后发现和补救，强调事前预防和过程控制，打破了生产与质检的分离局面，要求每个操作者也是质检者。零缺陷管理作为一种新兴的管理模式，已为越来越多的人所关注。本科从2007年9月开始将零缺陷管理方法应用于护理文书质量控制，显著提高了护理文书书写质量。报告如下： 1 一般资料

本科病床34张，护理人员13人，主管护师3人，护师2人，护士8人，全年共收病人1088例，其中病重病人113例，死亡27例。1088份病历全部及时归档入病案室保管。将2007年1月～2008年4月共1088份病历按护理书写实行零缺陷管理的前后分为对照组和实验组，对照组病历540份，其中病重60份，死亡17例，实验组病历488份，其中病重53份，死亡10份。两组病历情况差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。 2 方法

2.1 科室护理文书书写以湖南省《护理文书书写规范及管理规定》为指导，科室根据专科特点制定《工作质量考核评分标准》及《护理文书书写质量缺陷管理制度》。

2.2 建立科室护理文书书写质量监控系统

2.2.1 成立护理文书书写质量监控小组，护士长担任组长，责任护士担任副组长，科室其他护士为组员。

2.2.2 自控：即全员参与的护理文书书写质量控制，护理人员按书写规范客观、真实、准确、及时、完整的进行护理文书书写。

2.2.3 组控：即环节质量控制，组长和副组长对病房在架病历进行环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改。检查中发现的护理书写缺陷按《工作质量考核评分标准》进行考核，由相关责任人负责。 2.2.4 科控：即终末质量控制，由护士长负责出院病历的终末质量控制，对于病历中出现的轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷，按《护理文书书写质量缺陷管理制度》中规定的相应罚则进行处罚。

2.2.5 制定监控目标：在每月的护理质量讲评上，对护理文书书写存在的缺陷进行评估、分析，制定整改措施，纳入下一个月的重点监控目标。 2.3 建立病历归档流程

新病人入院建立病历每一个在病历上书写的工作人员完成护理书写质量

的自控责任护士完成护理书写环节质量控制护士长完成终末质量控制病历归档，放入病案室保管(原则上归档的病历不再借回修改)。 3 结果

笔者统计2007年1月～2008年4月的护理文书书写缺陷314例，护理书写缺陷集中领域表现在：护理书写涂改、刮;字迹潦草;各项表格填写不完整、缺项;三测单与特护单在相同时间栏生命体征不相符;病情观察记录不全;不使用医学术语等。将零缺陷管理前(对照组)与零缺陷管理后(实验组)护理书写缺陷发生情况进行统计比较，对照组护理书写发生数占全年缺陷数85.61%，实验组护理书写缺陷发生数占全年缺陷数14.30%，两者比较有显著差异性(P<0.01)。见表。

表1 零缺陷管理前后护理文书书写缺陷发生情况比较

(n=314) 例(%)

缺陷内容 对照组 实验组 涂改 88(28.02) 16(5.09) 填写不完整、缺项 70(22.29) 5(1.59) 三测单与特护单生命体征部不符 40(12.73) 11(3.50) 病情观察记录不全、不使用医学术语 32(10.19) 9(2.86) 书写格式不规范 9(2.86) 3(0.95) 处理医嘱出现疏忽 9(2.86) 1(0.31) 签名字迹潦草 8(2.54) 0(0.0) 临时医嘱无签名及执行时 7(2.22) 0(0.0) 输血无查对人签名 4(1.26) 0(0.0) 护士记录死亡时间与医生不符 2(0.63) 0(0.0)

4 讨论

护理文书书写是护理质量的重要组成部分，它能体现护理的专业特点和学科发展水平，有利于提高护理质量，为教学、科研提供可靠的客观资料，有利于保护护患双方合法权益，预防护理差错事故及纠纷的发生。 4.1 全员参与的护理书写质量自控是护理文书零缺陷的基础

护理人员应加强医疗法律法规学习，强化法律安全意识，加强医学专业理论知识学习，规范护理文书书写，养成科学严谨的工作作风，工作中具有高度责任心。管理者要坚持不懈的进行护理书写质量“零缺陷”管理教育，强化各级护理人员护理书写质量的自控意识，全员参与护理文书书写质量管理的全过程。 4.2 建立科学的护理书写质量检查责任制

加强小组长负责制的环节质量控制，对护理文书书写的重点、难点进行指导，发现问题及时纠正、整改，能有效地解决护理文书书写中存在的问题，预防护理差错事故。加强由护士长负责的终末质量控制，制定病历归档流程，使护理书写在归档前真正的实现“零缺陷”，有效地提高了护理文书书写质量，是护理文书书写质量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、建全、落实各项规章制度是实现护理文书书写质量零缺陷管理的关键

建立、建全、落实各项规章制度，使护理文书书写质量细化、量化，使每一个人，每一项书写都有质量标准，使书写质量有章可循，并能有效地运转及持续改进。

5、小结

护理文书书写通过实行零缺陷管理，增强了工作人员的法律安全意识和工作责任心;规范了护理文书书写;提高了护理文书书写质量;制定的各项规章制度，使护理文书书写质量管理有章可循;自控、组控、科控，层层把关的三级质量控制，使护理书写质量真正达到了“零缺陷”。

参 考 文 献

护理文书培训小结范文第6篇

为了执行卫生部办公厅下发的《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书》等通知。同时, 也为了规范护理文书书写行为, 推进表格式护理文书在我院使用。切实减轻临床护士的书写负担, 保证临床护理质量, 我院于2008年1月1日起启用了创新表格式护理记录单, 应用于临床过程中, 又进行了不断修改完善, 取得满意效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2008年1月至2010年11月在我院外科住院行阑尾切除术100例病人, 每份护理记录由责任护士按手术顺序单数为试验组共50例, 使用创新技术表格式护理记录单;双数为对照组共50例使用传统的护理记录单。入选标准:患者的住院日期为7d。护士记录每次书写时间, 由课题组成员统计病人从住院到出院每份完整护理记录所用的总时间即为书写每份护理记录使用时间。

1.2 护理记录单设计

设计理念是兼顾整体, 突出专科, 实用性操作性强。把需要观察的内容划分为具体项目, 成为固定的格式, 选择符合的项目画勾, 并预留足够的空格, 必要时补充填写。同时, 培训全体护理人员, 统一规范书写方法。

1.3 使用方法

(1) 试验组从入院到出院, 采用创新设计表格式护理记录单直接填写结果或以打勾的方式填写。 (2) 对照组从入院到出院, 采用传统的记叙文式观察记录。

1.4 评价方法

将创新护理表格发给10名护士长进行评判, 10名护师及以上职称人员进行评判。10名护士长中9名认为各条目内容完整、客观、实用性很好, 1名认为比较好。10名护师及以上职称人员中9人认为很好, 1人认为比较好。说明评价标准具有较高信度, 内容完整度较好。由护理部组织护理文件质控小组进行检查评价。

1.5 观察指标

观察2组患者护理记录的护士书写所使用的时间、观察记录内容的完整性、客观准确性、连续性。

1.6 统计学方法

试验数据用SPSS 11.0软件分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2 组书写护理记录情况比较, 见表1。试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少, 观察记录内容的完整性、连续性比对照组好, 客观准确性比对照组准确。试验组和对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.01或P<0.05) (表1) 。

3 讨论

《医疗事故处理条例》明确规定, 护理记录属病历的客观资料, 与其他医疗文件具有同等的法律效力, 是法定的举证依据, 然而真正使用护理记录体现“客观真实、规范、准确、及时、完整”并非易事。目前医院存在护理人员缺编, 工作量大, 护理人员忙于应付常规工作, 没有足够时间认真仔细地书写护理记录, 因而我们遵照ISO9000质量体系标准的指导思想, 即:做你所写的, 写你所做的, 记录作过的, 检查其效果、纠正其不足, 经过反复实践及参考有关资料, 我们认为与传统的记录方法相比, 表格式记录具有明显的优越性。

摘要：目的 评价表格式护理记录在普外科病房临床应用的优越性。方法 选择在我院外科进行阑尾切除术的患者100例, 按手术时间顺序随机分为试验组和对照组各50例。试验组由责任护士运用创新表格式护理记录单书写护理记录;对照组采用传统的叙述式护理记录单书写。比较2组护士书写每份护理记录所使用的时间, 记录内容的完整性、连续性、客观准确性。结果 试验组护士书写每份护理记录所使用的时间比对照组少 (P<0.01) ;观察记录内容的完整性、连续性、客观准确比对照组好 (P<0.05) 。结论 表格式护理记录单既方便、不易遗漏, 又节约时间, 使护理记录更加客观、真实、全面、动态反映病人病情变化, 减轻护士书写负担, 使护士有更多时间观察患者病情变化, 服务于患者, 具有优越性。