创建二甲医院工作体会范文

创建二甲医院工作体会范文第1篇

今晚我们在这里召开创二甲中医医院动员大会，既是出征会又是誓师会。创二甲摆在我们面前的是“路漫漫其修远兮”，但我相信只要我们全院上下团结一心、克服困难、励精图治，创二甲的目标在今年一定能够实现。

回顾过去的一年，我院各项工作取得了可喜的成绩，医院管理水平明显提高，医疗服务质量明显提升;医德医风明显好转;人才队伍建设得到加强;新医院前期项目工作进展顺利;业务收入1107万元，比2011年增加23%;120急救站从一级晋升为二级。这些成绩的取得是全院干部职工辛勤付出的结果。在此，我代表院班子向大家道一声“辛苦了”。

下面我对创二甲中医医院活动的组织实施提几点要求：

一、统一思想，提高认识，明确“二级中医医院评审”活动的意义

开展二级医院评审活动，是积极响应卫生部公立医院改革目标的重要举措，旨在围绕医疗体制改革中心任务，稳步推进各项医疗服务监管工作，全面提升医疗质量及医院管理水平。创立二级甲等中医医院关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益。二级甲等中医院不仅是一个称号，更是一个医院硬件、软件等综合实力的体现，是医院能力和技术的缩影，是衡量医院管理水平、业务技能、专业人才、设备设施等社会信誉度的标志。迎审创建工作是我院今年上半年工作的重中之重，对于加强科室管理，保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，增强服务功能，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。高分通过二级甲等中医院评审，是我院实现成为“海南省中部中医特色医院”战略目标的明确要求和必由之路。因此，扎实做好二级甲等中医院评审工作，是稳固医院发展基础，提升医院影响力，保障医院战略部署实施的现实需要。

二、加强组织，确保二级评审活动取得成效

各部门、各科室要积极行动起来，各负其责，齐抓共管，形成依靠群众积极参与的工作机制，不仅将我们的“软实力”发挥“硬效应”，还要将我们的“软实力”打造成“硬工程”和“优质工程。要确保二级评审活动取得成效，须做到九字方针：高(高度重视、高标准要求)、大(大规模、大气派，举全院之力)、全(制度全、职责全、组织机构全、全员动员、全力以赴)、学(学习先进市县经验，营造学术氛围)、新(与时俱进，新思路、新方法、新点子、新出路)、精(精心组织、精心准备)、细(工作要细、细节决定成败)、严(从严要求，不马虎、不松懈)、实(求真务实)。

三、结合实际，把握活动的要求

一是加强服务质量建设，以质量保稳定;二是要加强重点专科建设，以特色带全面;三是要加强职业道德建设，以道德创和谐;四是要加强基础设施建设，以硬件推发展。

创建二甲医院工作体会范文第2篇

创建二甲医院工作实施方案(草案)

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2010年7月16日，卫生部副部长马晓伟在石家庄市召开的城乡医院对口支援工作现场会上说，将用三年时间，通过三级医院对口支援的方式，使全国的县医院达到二级甲等水平，已是二级甲等医院的，进一步提高水平。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，现在结合卫生部开展公立医院改革试点工作、医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，正式启动创建“二甲”医院，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院(以下称“二甲”)评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、确保2012年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立创建领导小组，全面负责创建“二甲”医院工作的领导、组织及协调工作。按照《安徽省二级综合医院评审标准》，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2012年9月前完成。

3、“二甲”创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建“二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、设立质控办公室，负责对各实施小组质量进行持续跟踪督查，及时向医院创建领导小组反馈和上报检查结果。

5、各实施小组要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作，并整理建档。

7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院园地等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

8、全院党员、共青团员和各民主党派成员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

9、创建领导小组、创建办公室和质控办结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、创建领导小组要适时向区政府创建“二甲”领导组和卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

(一)学习动员阶段(2011年5月至2011年6月)

1、医院召开全院动员大会，进行动员部署，拟定2011年6月8日召开实施动员大会，布臵实施方案，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《安徽省二级综合医院评审标准》的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。

3、各实施小组要按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)，及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

4、组织部分管理干部到成功创“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。

(二)组织实施阶段(2011年7月至201年6月)

1、质控办要加强检查考核。各职能科室按照《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，做好自查自纠。

(1)加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

(2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实行制度管理、规范管理。

(3)加强医院管理，坚持科学民主依法决策，推行院务公开，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

(4)发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。

(5)加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

(6)统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

(7)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求;进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

(8)强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技术人员三基考核人人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

(9)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 一切为了病人，为了病人的一切，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

(1)各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《安徽省二级综合医院评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

(2)各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。要做到行政后勤围着临床转，临床围着病人转，保证为病人提供优质的服务。

(3)各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

(4)各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。

3、各部门、各科室应按《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

(三)自查自纠阶段(2012年7月至2012年10月)

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评，迎接上级评审。

3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组。

(四)冲刺迎检阶段(2012年10月至2012年12月)

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《安徽省二级综合医院评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高医院救治能力。通过创建二甲医院，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据《安徽省二级综合医院评审标准》(2011年版)要求，医院要杜绝一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等情况。严禁设臵帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等不良情形发生。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，质控办要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，了解工作进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院管理制度，严格进行考核。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，按照军令状要求切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员和各民主党派成员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、问责

1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实行戒免谈话;

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面批评外，还要与科室绩效考核挂钩;

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核不评先，问题较为严重的个人医师和护士定期考核中视为不合格，其他工作人员同等处理;

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级领导组织处理;

5、对在创建工作中表现突出的要大力表杨和表彰。

创建二甲医院工作体会范文第3篇

之

《质量指标及管理》

第一部分： 主要质量指标要求

一、医院功能任务 1.平均住院日≦10天。 2.床位使用率≦93%。

3.重症医学科占医院总床位的占比≧5%。且符合重症评估标准的患者比例≧40%。

二、医院服务

1.主管的职能部门熟悉急诊科的人员配备要求; 急诊科人员配备：

⑴.急诊科固定1年以上的急诊医师≧70%; ⑵.急诊科固定1年以上的急诊护士≧80%; 2.诊疗专项要求：

⑴.急诊会诊患者30分钟内获得专科会诊率不低于95%。 ⑵.严重外伤(颅脑、胸、腹腔大出血，其它威胁生命的需紧急手术者)手术在30分钟内到达手术室的比率≧70%。

⑶.急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 ⑷.急诊人员设备操作与技能考核合格率≧95%。 ⑸.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≧90%。

三、患者安全

1.医嘱、处方合格率≧95%。

2.术前准备制度落实，执行率≧95%。手术核查、手术风险评估执行率≧95%。

3.高危药品必须专柜、加锁管理，有全院统一的“警示标识”，符合率≧95%。

4.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≧95%。 5.高危患者入院时压疮的风险评估率≧95%。

四、医疗质量安全管理与持续改进

1.在岗人员“三基三严” 培训覆盖率≧95%。考核合格率≧95%。 2.管理人员和医务人员知晓“医疗技术管理要求”。

3.管理人员和医务人员知晓“医疗技术风险处置与损害处置预案和流程”。

4.上级医师对住院患者诊疗方案核准率≧95%。 5.医师对病历书写基本规范知晓率达100%。 6.病历甲级率≧90%，无丙级病历。

五、手术治疗、麻醉管理与持续改进

1. 手术、麻醉医师分别对“手术、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序”知晓率100%。

2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

3.Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗生素使用比例≤30%。 4.手术记录和病程记录及时、准确、完整、规范，合格率100%。 5.手术离体组织的送检率100%。 6.麻醉医师继续教育达标率≧95%。

7.患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%。 8.麻醉医师参加手术安全核查并签字率100%。

9.对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程，麻醉医师知晓率必须达到100%。

10.全麻患者的监护和处置记录真实、准确、完整，病历记录完整率≧95%。

六、重症医学管理与持续改进

重症监护患者入住、出院符合指征≧90%。符合重症评估标准≧40%。

七、中医学科、康复治疗管理与持续改进

1.中医临床科室病床使用率≧85%。，病房中医治疗率≧70%。，甲级病案率≧90%。

2.住院患者康复治疗、训练过程记录真实、准确、完整、规范，符合率100%。 3.康复治疗有效率≧90%，技术差错率≤1%，病历及诊疗记录书写合格率≧90%、住院患者康复功能评定率>90%、设备完好率>90%、平均住院率≤30天。

八、药事和药物使用管理与持续改进 1.抗菌药物品种≤35种。

2.药房出科的药品质量合格率100%。

3.静脉用药处方合格率>99%，二级库、帐、物符合率>99.9%。 4.处方药品通用名使用率≧95%。 5.住院患者抗菌药物使用率≤60%。 6.门诊患者抗菌素使用率≤20%。 7.急诊患者抗菌药物处方比例≤40%。 8. 抗菌药物使用强度<40DDD. 9.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单符合率≧95%。 10.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≧80%。

九、临床检验管理与持续改进

(一)检验报告时间规定 1.急诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟

⑵生化、免疫常规项目：≤120分钟 2. 平诊检验报告时间规定 ⑴临检项目：≤30分钟

⑵生化、免疫常规项目：≤1个工作日 ⑶微生物常规项目：≤4个工作日 3.时限符合率≧90%。 4. 检验报告合格率≧95%。

(二)检验标本采集、运送规范，标本合格率≧95%。

(三)检验仪器设备规范操作的合格率≧95%。

(四)POCT项目比对≧95%。

(五)实验室人员建立化学危险品的管理

1. 化学危险品管理制度完整、规范;化学危险品溢出与暴露的应急预案完整、规范。

2.相关人员对制度和预案的知晓率≧95%。

十、病理管理与持续改进

1.病理专业继续教育与技能培训人员≧90%。

2.病理常规诊断报告准确率≧99%。，5个工作日内报告发出率≧95%。 3.病理报告单签字与授权文件符合率100%。 4.病理标本交接制度与流程相关人员知晓率≧95%。 5.病理常规切片的优良率≧98%。

6.术中快速冰冻病理诊断准确率≧95%。，石蜡切片诊断准确率≧95%。 7.病理设备运行完好率≧95%。 十

一、医学影像管理与持续改进

1.医学影像诊断报告及时、规范，审核制度与流程规范而建全，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖率≧80%。

2.大型X线设备检查阳性率≧50%，CT检查阳性率≧60% 3.有医学影像诊断与手术后诊断符合率的统计学的汇总及分析;诊断符合率≧90%。

十二、输血管理与持续改进

1.输血相关的法律、法规、规范、制度，输血科与临床医护人员对输血制度等相关知识知晓率100%。

2. 血液的出入库记录完整率100%。受供血者血型复查率100%，血液有效期内使用率100%。

3.临床输血记录合格率和保存完整率100%。4. 受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查必须达100%。

5.职能部门会同输血科对输血不良反应评价监管的反馈率必须达100%。

6.准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，执行率达100%。 7.输血治疗同意书签署率100%。成份输血率≧90%。红细胞使用率≧80%。

8.细菌培养阳性率≧30%。 十

三、医院感染管理与持续改进

1.传染病防治知识与技能考核合格率≧95%。

2.随机抽查医务人员手卫生依从性≧95%。洗手方法正确率≧95%。 3.医院消毒供应物品、清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求,合格率100%。

4.医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率100%。 5.住院病例记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≧95%。 十

四、病历(案)管理与持续改进 1.病案室非相关人员<20%。

2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率100%。

3.出院病历在2个工作日内归档率≧95%，7个工作日内归档率100%。 4.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≧95%，病历书写考核合格率≧95%。

5.院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，住院病历总检查数占总住院病历数的≧70%，病历甲级率≧90%，无丙级病历。 6. “住院病历首页”各项信息的正确率≧98%。 十

五、护理管理与持续改进

1.护士对薪金和福利待遇的满意程度较高，每年离职率≤5% 2.机动护士占护士总人数达16.6%。

3.临床一线护士占全院护士总数的占比≧98%。 4. 全院病区护士与实际开发床位比，不低于0.4：1。 5.ICU护士与床位数比达到2.5~3：1。 6.手术室护士与手术床之比，不低于3：1。

7.母婴同室、新生儿科护士与床位数之比，不低于1：0.6。 8.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≧80%。 9.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≧80%，护士知晓率100%，每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。优质护理服务病区覆盖率100%。

10.对重点环节(包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理)有应急预案。相关护士均知晓(知晓率100%) 11.重点部门医务人员(手术室、消毒供应中心、ICU)知晓各个工作区域功能及要求，并有效执行

12.择期手术“手术安全核查制度”实际执行率100%. 13.手卫生执行率达到100%. 14.感染控制制度与措施的执行率100%. 十

六、医院管理

1.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

2.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≧80%。 3. 各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≧90%。

4.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训，人数≧80%。每人每年不少于12学时。 5.卫生技术人员与开放床位比不低于1.15：1 6. 卫生技术人员占全院总人数≧70%。 7. 护士占卫生技术人员总人数≧50%。

8.病区护士与实际开放床位之比不低于0.4~0.6:1. 9.参加规范化培训的住院医占应培训人员≧70%。 10.全院卫生技术人员继续医学教育达标率≧95%。

11.有水电气等后勤保障及食品安全事件、安全保卫的应急预案，每年至少组织演练一次，有记录、有总结和持续改进。 12.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案;每年至少进行一次全院的消防安全教育培训;每月至少组织一次消防安全检查;每年至少进行一次特殊部门的消防演练;以上均应有记录、有总结和持续改进。全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互助、逃生，按照预案疏散患者。

13.医院监控安全有效，监控设备完好率100%。

14.特殊设备年检合格，并公示年检标签，定期进行培训教育，有三级安全教育卡，完好率100%。

15.医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。 第二部分：

医疗质量与安全管理的主要要求

一、医院质量管理知识

1.科室质量与安全管理小组的职责：

⑴.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，负责科室科室质量与安全管理的持续改进工作。

⑵.在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室全面质量控制工作，定期召开会议，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进。

⑶负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施;制定科室质量与安全管理工作制度(方案)并落实;制定本科质量与安全管理工作培训计划并实施。

⑷对本科质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理工具与方法进行持续质量改进。

⑸每月对科室质量与安全进行检查，对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。

⑹科室质量与安全管理小组各项工作要做到记录及时、规范，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。 2. 常见的质量管理方法：

PDCA,循环规律方法，计划---实施---检查---处理。 3. 常见的质量管理工具：

七种:鱼骨图，排列图，检查表，趋势图，柱状图，散点图，饼状图。 4.医院的院、科两级质量管理组织： ⑴院级：

医院质量管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、临床路径管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事与药物治疗管理委员会、医疗器械临床使用管理委员会、医学伦理委员会。 ⑵科级：

科室质量与安全管理小组;

本科人员必须了解本科室质量与安全管理的相关内容，包括科室质量与安全管理小组的成员、职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

二、医院医疗方面常规知识 1.临床路径：

⑴.临床路径的定义：由医疗机构的相关人员对特定的诊断和治疗，做最适当的，有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟及其资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾品质。

⑵.本科室的临床路径的管理和开展的病种?科室临床路径管理小组的各级的职责?

根据各科的具体情况回答。

2.医疗事故处理条例中医疗事故的等级：

依据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的; 3.患者的权利主要有哪些? ⑴.享有基本的医疗权。 ⑵.享有自主权和决定权。 ⑶.享有知情同意权。 ⑷.享有保密和隐私权。 ⑸.享有监督权。 4.患者的主要义务和责任 ⑴.如实提供病情有关信息。 ⑵.积极配合检查、治疗。 ⑶.避免将疾病传播给他人。 ⑷.尊重医务工作者和他们的劳动。 ⑸.支持医学科学的发展。 5.医生的权利

⑴.医疗权;包括诊断权，疾病调查权，医学处置权(含处方权)，出具相应的医学证明文件权，选择合理医疗、护理、预防、保健方案权。

⑵.医学继续教育权。

⑶.医学研究权;患者自愿接受新的诊疗方式时，或流行病学、家族遗传病史调查时，应当实事求是地积极配合医务工作者。 ⑷.人格尊严权。 ⑸.合法的工资待遇权。 6.医生的义务

定义：是指医生对患者、社会所负的道德职责; 具体来说：

⑴.医生必须承担诊治的义务。 ⑵.解除痛苦的义务。 ⑶.解释、说明的义务。 ⑷.保密的义务。

⑸.社会义务;如宣传、普及医学科学知识，发展医学科学等。 7.死亡病例讨论何时进行?

凡住院患者死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一天内召开，最迟在患者死亡后一周内进行;

特殊及其意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都应该及时单独讨论(当日完成)，并报/备医务科和院级领导。 8.院内病区间急会诊必须多长时限内到达? 10分钟内。

9.交接班制度中所说的“三交接”是什么? 床头交接、口头交接、书面交接。

10.根据风险性和难易程度的不同，手术分为哪四级? 一级手术：是指风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术 二级手术：是指有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

三级手术：是指风险较高，过程复杂，难度较大的手术。 四级手术：是指风险高，过程复杂，难度较大的手术。 11.简述医疗技术分类 医疗技术分类分为三类，即：

第一类---是指安全性、有效性确切，临床科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性和有效性的技术。 第二类---是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题和/或风险较高，需要申报的医疗技术。

第三类---是指涉及重大伦理问题、高风险、安全性和有效性需要进一步验证、需要使用稀缺资源的医疗技术。(克隆、干细胞移植、中枢系统手术戒毒、器官移植、变性手术、断骨增高等) 12.临床用血审批制度

⑴.备血量在1600ml 及以上，必须科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。⑵.特殊成份，血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等，因其保存时间短，必须注明确切的输注时间，不得随意更改。

⑶.特殊成份一经制备，患者(患方)必须承担相应的费用，经治医师需告知患者(患方)并签字同意后谨慎申请。 13.常规的主要输血质量管理知识 ⑴.严格掌握输血适应症。

⑵.完善输血前检查、基本的生命体征、血尿常规、出凝血功能、肝肾功、电解质、感染四项等，输血前评估。

⑶.输血知情同意书规范并归入病历。输血记录规范于病历中。 ⑷.输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测感染四项，输血后效果评价规范于病历中。

⑸1600ml 及以上输血，要求有输血科会诊，并有书面会诊记录。 ⑹手术输血时，手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中出入量必须完全一致。

14.抗菌药物临床应用的基本原则

⑴.诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。

⑵.尽早查明感染病原，依据病原种类及其细菌药敏试验结果，选用抗菌药物。

⑶.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择应用。 ⑷.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点等制定。 15.药物使用管理

⑴.具有执业资格的医师下达医嘱，药师统一摆药。

麻醉药品、第一类精神药品及抗菌药物的处方权、调剂权经考试合格，审批通过后获得。

⑵.医生开具处方需注意诊断与用药相符。 ⑶.医生、药师在处方指定地方签“留样签名”。

⑷.抗菌药物实行分级管理，医生应按授权级别使用抗菌药物。 ⑸.超说明书使用药物必须经审批同意并备案后，方可使用。 16.简述Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的给药方法 ⑴.在手术前0.5~2小时内给药或在麻醉开始时给药;

原因(机理)-----手术切口局部组织中已经达到足以杀死手术过程中侵入切口细菌的抗菌药物的有效药物浓度。

⑵.手术时间超过3小时或失血量大(>1500ml)，可于手术中给予第二剂。 ⑶.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

⑷.总的预防用药时间不超过24小时，要求医院总的Ⅰ类切口预防性抗菌药物的使用率≤30%。 17.那些科室会出现“危急值”报告?

检验科、心电图室、医学影像科室(放射科、CT、MRI)、超声科。 18.我院的“危急值”报告制度与流程

⑴.各医技检查部门、门诊、临床科室均应建立“危急值”登记本，记录规范、内容齐全。(内容：检查日期、患者姓名、所在科室、床号、住院号、危急值项目及其数值、报告人、报告科室、报告时间、接收人、转达医生姓名、时间、处理时间及其措施、复查时间及结果等) ⑵.各专业组对临床患者出现的“危急值”，应本着“急中之急，重中之重”原则，核实后尽快发报告，并电话通知临床科室。

⑶.临床科室接到“危急值”报告后，应立即报告值班医师，迅速给予有效的临床干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使其对诊疗方案做出正确理解及选择，并将“危急值”报告数值、采取的干预措施及与患者或家属沟通内容等详细记录于病历中，及时复查原“危急值”报告项目。

⑷.门诊医师接到“危急值”报告后，应做好记录，立即通知患者或家属取报告，确认检查结果并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，及时与患者或家属做好有效的沟通，使他们对诊疗方案做出正确理解及选择。 19.开展临床新技术、新项目需要哪些部门审批?

需经医院医疗质量与安全委员会下的医疗技术/学术委员会审批，同时需经医院伦理委员会论证、审批通过后，方可开展。

20.开展临床科研项目是否需要医院伦理委员会论证、审批?临床应用时是否征得患者同意?

⑴.凡我院开展临床科研项目，所申报的项目均需经经医院伦理委员会审查通过后，方可申请立项。

⑵.临床科研新技术、新项目在临床应用时必须征得患者或起委托人同意并签名备案，充分尊重患者的知情权和选择权。

创建二甲医院工作体会范文第4篇

存在问题整改方案

院务会：

在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013年7月29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请批评指正。

一、存在的主要问题：

1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范;档案中要求有考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。

2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成绩单;

3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。

4、继续教育管理不善，资料不完整。进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不 1

全。

5、医师规范化培训资料不完善。

6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。

7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。

8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。

9、突发事件记录不完整。

10、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。

11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，

12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时体现医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。

13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。宣传栏中的传染病防治知识纯属西医的内容，没有中医元素。

14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容掌握并不太清楚，缺乏有创检

查的告知和病情变化的告知制度。医生不知道替代方案。

15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。

16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。

17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。

18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法体现，留下了医疗纠纷隐患。

19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性的资料做为佐证资料。

二、专家建议：一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，让社会更加的认识中医这一国粹。二是提高中药使用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度给予重视。

三、整改意见：经过归类汇总，以上19个问题中属于硬件的有4条，属于软件的有15条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及情况下加快落

实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第1条是院办室和医务科需要共同完成的工作，

2、

3、

4、

5、

12、

14、

16、18条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实;

6、7属于总务科落实的内容，

9、

10、

13、15和19条属于院办室落实的内容，11和17条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2013年9月底前完成任务。

院办室

创建二甲医院工作体会范文第5篇

1.在院党委、院长领导下,负责急诊科医疗、护理、教学、科研和行政管理工作。

2.负责制定业务技术建设规划、工作计划和医疗护理质量监控方案,并组织实施,定期检查和总结。

3.负责组织并参与急诊伤病员的诊治、危重患者的抢救、复苏与监护,适时组织院前急救。

4.组织指挥大批创伤、中毒等重大急诊病人的救治,并及时向医务部(处)和院领导报告。

5.经常检查急救药品、器材的使用、管理情况。

6.参与组织院外急救小组,指定车辆,配齐药品器材,放在固定位置,随时处于应急状态。

7.负责组织本科业务训练、人才培养和技术考核。安排进修、实习人员的培训,并担任教学。

8.引进国内外先进技术,开展新业务和科学研究,及时总结经验,撰写学术论文。

9.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规,经常进行安全教育,严防事故、差错。

10.加强精神文明建设和医德医风教育。掌握所属人员思想情况、业务能力和工作表现,提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。 急诊科副主任在急诊科主任领导下进行工作,按分工履行主任职责的相应部分。

急诊科(副)主任医师岗位职责

1.在科主任领导下，负责指导并参与急诊抢救、教学和科研工作，严格执行各项医疗制度。

2.每周查房1-2次，并亲自参加指导急症危重症病人的诊断、治疗与抢救，解决本科复杂、疑难技术问题和死亡病例讨论和会诊。 3.指导下级医师做好各项医疗工作，提高专业理论、技术操作和解决较复杂疑难技术问题的能力。

4.承担临床教学工作及进修、实习医师的培训工作。 5.定期参加专家门诊。

6.掌握国内外先进诊疗技术，开展科学研究，中西医结合，及时总结经验，撰写学术论文。

7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规范。 8.严格执行传染病报告和管理制度。

副主任医师参照主任医师执行，参加急诊值班工作.

急诊科主治医师岗位职责

1.在科主任领导下，具体负责本科的急诊诊疗工作以及复杂、危重病人的抢救工作。急诊组长由主治医师以上人员担任。

2.有留观病人的科室，主治医师每日上午查房一次，下班前巡视一次，并向值班医师交待注意事项。

3.每月底召集下月急诊医师会议，总结本月工作，提出要求，对新到急诊科的医师要加强指导和帮助。

4.坚守工作岗位，因事离开需向值班医师和护士告知去向，并保证抢救病人时5分钟内到位。

5.在班期间，主持危重病人抢救、会诊，指导下级医师工作。 6.遇有危重疑难病人，需及时向科主任请示汇报，凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，及时向院总值班或有关部门汇报。 7.积极预防医疗事故和严重差错，一旦发生问题应积极处理，并立即报告科主任及医务处。

8.经常检查本科室抢救器材(每周至少一次)，如有损坏及时提出修理、补充或更新。

急诊科住院医师岗位职责

1.在科主任领导和上级医师的指导下进行工作。

2.参加急诊接诊、检诊、诊断、急救处置和出诊工作;实行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查、治疗单,及时做好各种登记和统计工作。

3.遇有疑难、重症病例,应及时报告上级医师或召请科间会诊,共同完成检查、救治工作。

4.负责分管留观病房伤病员,书写留观病历和病程记录,严密观察病情变化,及时进行诊治及抢救工作。

5.在重大抢救或抢救中遇到困难时,应及时向上级医师和医务部报告,发现传染病时,应按规定立即向有关部门报告,并采取相应措施,进行消毒、隔离。

6.需急诊手术的伤病员,负责术前准备并护送到手术室。 7.参加临床教学,指导进修,实习医师的工作,修改和审签其书写的医疗文书。

8.学习、运用国内外先进诊疗、抢救技术,开展新业务,新技术及科研工作,不断 总结经验,撰写学术论文。 9.参加急诊科值班。

急诊科工作制度

1.急诊科由科主任和护士长负责急诊科的日常工作。各科参加急诊工作的医务人员服从医务科和急诊科领导和指导。

2.医务人员必须坚守工作岗位，不得脱岗、审岗、迟到、早退。遇特殊情况医院传呼时，休假的医务人员也应及时到位，参加抢救工作。 3.认真填写急诊日志和门诊病历。对抢救及留观病人应严密观察病情，记录要及时详细，处置要正确。危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

4.严格执行急诊首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、疑难危重及死亡病例讨论制度、留观病历书写制度、急诊科病人入院护送制度和各种危重病人抢救流程等相关制度，确保绿色通道畅通。 5.抢救器械、药品齐全完备，随时处于应急状态。并做到定人保管、定位放置、定量贮存。值班人员必须熟悉各种器械、仪器性能及使用方法。一切抢救物品不得外借。

6.保持急诊手术室清洁，严格执行无菌技术。急诊手术室所有敷料、针筒及器械均应灭菌消毒。随时处于应急状态。

7.加强观察病人的管理、观察病人留观时间一般不超过3天。留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，并严格执行疫情报告制度。 8.工作中做到礼貌待人、态度和蔼、耐心解答、简化流程、尽心尽责地为群众服务。

9.保持环境清洁、室内安静、秩序良好。做好健康教育、计划生育、科普知识的宣传工作。

创建二甲医院工作体会范文第6篇

创建二级等甲综合医院工作汇报

王 道 峰

各位领导、各位专家：

首先，请让我代表医院领导班子全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢!

山亭区人民医院是政府举办的公益性、福利性全民差额事业单位，地处枣庄市山亭区新城北京路，该工程于2008年6月初破土动工，2010年5月底正式投入使用，历时2年。新人民医院规划面积102亩，建筑面积2.4万平方米，设计床位260张。医院现有人员457人，其中高级专业技术人员20余名，中级专业技术人员200余名。设有17个行政科室，18个临床科室，12个医技科室。医院拥有德国西门子数字X线摄影系统(DR),美国GE彩超，日立数字胃、肠机，奥林巴斯电子胃、肠镜，罗氏全自动生化分析仪，西门子小C臂等大型医疗设备2000余万元。为青岛医学院附属医院定点帮扶医院，全区医疗、教学、科研、预防技术指导中心。

在市、区有关领导专家的指导、支持下，我院于2010年底进行二级甲等综合医院的申报，申报成功后我院积极行动，认真组织，全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，严格按二级甲等综合性医院的标准，做了大量工作，现汇报如下：

一、提高认识 加强领导

1

自市卫生局2010年年底发布申报等级医院通知后，我院立即组织人员进行学习，并针对相关要求开展工作，组织成立了由书记、院长为领导的创建二级甲等综合医院领导小组，成立创建办公室和工作小组。召开全院动员会议，使全院广大干部职工认识到医院等级评审工作的重要性，是医院长期生存与发展的重要手段，既提高医院的影响力，又营造出全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。

二、落实责任 注重实效 自查自纠

我院在积极进行培训、组织学习、提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立专项工作责任人，按照山东省二级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。

三、加强医院管理，提高运行绩效。

1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业。

2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可 2

持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，不断提高医院管理水平。

3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。

4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《山东省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。

5、我院积极响应上级号召，目前，招标药品占药品总数的90%以上。严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理，定期下发《临床药学期刊》，加强对临床用药指导。

6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、设备科科长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最后由分管院长、器械科科长签字后，由市卫生局统一招标，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度，为医院节省了大量资金;治理商业贿赂，建立行风建设的长效机制。

四、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。

1、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第医疗质控组织，落实医疗 3

质量定期检查考评制度，医院质控组织对医疗质量进行检查完成率100%，并针对查出的问题及时做了整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制等十四项医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，院内评审考核给予扣分;落实大手术病人报告审批制度;各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度。

3、强化三级查房制度。坚持每周科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次;增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床路径;各级医师查房意见必须签字。

4、加强对病历质量管理，严格执行《山东省病历书写基本规范(试行)》。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式;上级医师查房时要进行病案质量检查;对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结，对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制，不断提高病历书写的质量和水平。

5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控，能将室内质控控制在要求条件之内。检验科在山东省临床检验中心的帮助指导下，爱滋病筛查实验室。

6、制定整体护理实施方案并明确职责;对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作;加大护理查房和督导、检查的力度，定期召开护士长例会、 4

护理质量检查，每月检查一次，坚持定期召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改;达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。

7、严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由感染办专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，有效地防止了医院内感染的发生。

8、不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加;不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等;积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。

9、加强对重点学科的建设，加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院核心竞争力。同时，医院确定了外二科、内二科为医院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，打造平台，以保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。

五、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。

医院领导从战略高度重视人力建设。按照医院发展规划，医院近二年来已招聘数十余名本科生，医院借助青岛医学院附属医院、市立医院、滕州市中心人民医院、北坛医院等上级医院的技术支撑，不断提高科室的技术水平。两年来安排100余名优秀人才赴青岛、上海等地进修深造，带回了新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与青岛华尔文理学院、滕州职业学院、枣庄市第一卫生学校、泰安医学院等院校联合，将本院定为定点实习进修基地， 5

进行人才培养，为医院下一步发展储备了一定的人才。

六、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医

1、改进门诊服务流程

为了方便病人的就诊，我院在2010年合并建院开始使用医院HIS系统，通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间;加强分诊人员的素质培训;科室标识、指示牌做到规范、清楚、醒目。

2、指导病人明明白白就医

我院制作电子显示屏将医疗服务收费价目表公式，就诊流程张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌等措施，使患者最大程度的方便就诊。

3、规范门诊服务

对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾;医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，如超声、CT等大型设备检查，当日完成检查、当日出报告。

提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，倡导把病人当成亲人的"换位思考"和"病人不动，医生动"的服务理念，切实给患者带来方便。群众满意度自查98% 。

七、增强医患沟通，构建和谐医患关系，减免贫困患者费用

1、增加或重新修订知情同意(志愿)书

为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，合并建院以来增加或重新修订各种知情同意(志愿)书，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》、 6

《贵重药品知情同意书》等等。

2、建立和完善了病人投诉处理制度

医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，公布投诉电话，及时处理患者反映的各项问题。

3、严格医德医风监督检查

为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会;定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。

4、多途径解决患者负担

我院为使患者得到真正的温暖与实惠，提出了多条便民措施，多途径、多方法、减轻患者负担。

5、创新服务方式，深化服务内涵

我们将患者视同于家人的关系，开展多形式的温馨服务。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院集思广益，优化便民服务措施;认真落实医院随访制度;在区卫生局的批准下，组织专家、本院高年资医师到社区、乡镇卫生院进行义诊和帮扶。

6、积极参与突发公共事件的医疗救助，认真完成上级卫生主管部门下达的任务。

八、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风。 医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，贯彻落实卫生行风各项工作，定期召开会议听取意见并落实到位;加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识。推进药品、设备、高值医用耗材，基建维修工程集中招标采购工作。全面开展治理医 7

药购销领域商业贿赂专项工作。

在创建过程中，虽然自查评分达到要求，但仍有许多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家批评指正，提出好的建议。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意!

山亭区人民医院