病历质量月度通报范文

病历质量月度通报范文第1篇

(第二期)

(内部资料注意保管)医务科、质控科编 2012年7月10日

2012年第二季度 医疗质量检查情况通报

一、医疗质量部分：

1、病历质量情况

2012年第二季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%。

第二季度病历书写排名情况，分别是儿科、妇产科、骨科、外科、内科。

2、全院病历书写普遍存在的共性问题： ⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与出生日期不相符。 ⑵主诉书写不规范，骨科、内科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一

些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。尤其是在危重患者的病历书写，前后出现不一致书写常见，确诊诊断、补充诊断不及时。

⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出;诊断依据不充分，鉴别诊断不规范。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。术前讨论记录及转院讨论记录三级医师的发言内容无内涵，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。抢救记录缺少医师对于病情的分析指导意见。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。

⑷病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。

⑸三级医师查房记录：上级医师查房记录存在缺陷(对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见)。个别科室医师记录大查房时，标题上未明确的表示大查房或者在记录主治医师查房录时，未注明上级医师的职称。

⑹上级审核把关：仍有部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅或签名不及时的现象，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊单等。

(7)各种同意书的书写问题：

①医患沟通记录：内容繁多，无重点;

②委托书：患者栏代签较多，病历中出现不适代理人签字现象。

③手术同意书：书写无针对性，大部分手术同意书一样。④转院及自动离院告知书：内容不完善。

(8)运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病程记录不及时书写，有缺漏现象，

3、处方分析

(1)疾病名称未填

(2)药物作用于疾病不相符

(3)书写格式错误

4、住院病历抗菌药物点评情况

在住院患者一类切口预防性使用抗生素100%，超范围使用抗生素问题时有发生，越级使用抗生素无审批及说明。

5、医师交接班执行情况

第二季度各临床科室医师交接制度执行到位，未出现缺漏医师交接记录及记录不全的现象。

二、部门规章制度及核心制度部分

大部分科室都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。尤其是会诊制度执行的不到位。迟到现象时有发生。

三、建议

1、各科主任应加强科内医务人员对《病历书写规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。

2、各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。

3、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。

4、应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。

病历质量月度通报范文第2篇

科室：内儿科检查时间：2014年4月15日

一、传染病管理专项检查：

1、 内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。

2、 欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。

3、 欠传染病知识培训记录。

4、 传染病知识应知应会：提问传染病处理流程3人，只有1名医护人员能回答。

5、 欠科内自查内容的资料。

提出整改意见：

1、建立管理小组。

2、补充1-3月的传染病工作分析。

3、补充传染病培训工作。

4、加强传染病流程的学习。

二、医疗质量与安全管理专项检查：

八大本建立情况：

1、 建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中3月15日、16日、17日，只有1名医师值班签字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏记交接班记录。

2、 业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。

3、 死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。

4、 危重症抢救记录本，抢救记录内容欠过多。

5、 疑难病例讨论记录本，欠1季度疑难病例讨论记录。

6、 质量控制记录本：欠3月份的质控内容。

7、 差错事故记录本：无差错事故。

8、 科务会记录本：有记录，只有3次，与院开会内容相差过多。

三、医疗质量

(一)、住院诊疗管理与持改

1、 出院指导与随访工作无2014年的相关记录。出院指导内容不足，对随访工作没有追踪记录。

2、 对住院时间超过30天的患者无记录本，没有进行管理评价。

3、 有质量与安全工作小组，职责，工作计划。但质量与安全工作小组无会议记录。

4、 病房运行住院病历环节质控未做。终末病历质控率达100%，但是无反馈与整改的记录。

5、 无2014年质量与安全管理培训和教育工作记录。(有2013年的)

6、 内科平均住院天数为11.5天，无对入出院诊断符合率的统计。

(二)、急诊医学管理与持改

1、有转诊转院登记本，但无2014年的转诊转院的记录。

2、随机抽查提问一名医师，不能正确回答转诊转院流程。说明科室未进行相关培训，不到位。

3、没有重点病种的急诊诊疗服务流程与规范。

4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。

5、会诊记录：内容填写不正确，转诊写入会诊记录中。

四、病历质量专项检查(详见反馈表)

2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈 科室：内儿科检查时间2014年4月15日当日有住院病人20人，随机抽查20%运行病历，抽查4份住院病历。

检查人员：检查完成时间：2014年4月15日

2014年第一季度终末病历质量检查反馈

病历质量月度通报范文第3篇

2012年6月25日下午14：30时，由监理单位主持，由各参建单位参加。对现场进行月度安全文明大检查，施工现场存在以下安全隐患：

1. 专职安全员已到位，但已很久不在现场。

2. 塔吊要有专人指挥，严格遵守“十不吊”原则，要做好日常检修工作。

3. 木工班组要带好小孩，不能让小孩独自进入施工现场。

4. 单室套一层住有工人，要及时清理出去。

5. 模板支撑钢管间距有的已大于80cm，扫地杆、剪刀撑缺失，要及时整改到位。

6. 高温季节来临，后勤保障要供应上，防止工人中暑。

7. 食堂要保持整洁，要定时进行消毒，防止胃肠道疾病发生;生活区垃圾不能随意乱扔，垃圾要及时清理干净。

8. 工人宿舍用电要注意安全，严禁私拉乱接。

9. 现场道路要有专职人员清扫。现场道路硬化未完成。

病历质量月度通报范文第4篇

医疗质量管理是医院的永恒主题，病历质量是医院医疗质量的综合反映。病历的规范书写反映了医院核心制度的落实情况。五月份有关专家对我院进行了等级医院的复评，其中病案评审是必不可少的内容，总体得到了专家组的好评，但也存在很多缺陷和问题。而因为临床工作的繁忙，我们很多科主任及质控员也不太重视病案质量的管理，到6月份为止，几乎没有一个质控员上交病历质控单，也就是说今年以来病历质量控制就等于零，这是一个比较严重的问题，我们医务科认为到了不得不整改的时候，根据我院的实际情况，提出以下几项整改措施

一、 领导重视，科室积极参与

随着《侵权责任法》的出台，人们的法律意识和自我保护意识的不断增强，病历作为医疗机构的重要文书已逐步走向公开，这也是在病历管理上对我们提出了严峻的挑战。目前，各医疗机构的业务建设普遍有所加强，虽然生化学、细菌学、X线、超声波、CT、核磁共振、同位素及电子计算机等已广泛应用于临床，但病历的地位不可动摇，仍是建立诊断的主要依据，所以在整个医疗行为过程中，病历管理显得尤为重要，因此应在加强业务管理和质量控制基础上，加大对病历质量控制方面的力度，各位临床科主任要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

我院领导在病历管理上已经十分重视，成立了专门的病案质量管理领导小组，并有院长亲自担任组长，但在实际工作中，各位科主任因为业务工作繁忙往往有所忽略，据此我们提出重整病历质控员队伍，由各科主任选拔责任心强，工作积极，有培养前途的年轻人做质控员(具体要求另述)，配合医务科做好工作。

二、质控管理内容完备，流程流畅，奖惩措施有力

医院这几年已经逐步完善了病案管理的各项制度，并以文件形式发至各临床科室，只是最近两年因为不断增加的繁重工作，而使得文件基本流于形式，没有得到很好的实施，希望通过本次整改，能使质量控制的内容趋于完备。

质控流程在我院已经有过几次改变，但流畅程度一直是一个问题，在此我们重申一下病历质控流程：临床医师-接受规范化病历书写培训(最主要是针对新进人员)→质控医师对本科室所有住院病历进行质量检查，并把发现的问题(包括好的和坏的)回报科主任→科主任每月抽查十份有质控员检查过的病历，将结果及整改情况上报医务科→医务科随机抽取全院归档病历的5%有各科室质控员轮流集中检查，并将病案书写缺陷及问题记录并反馈给本人→院部根据检查结果对病历书写医师进行相应的奖惩。

病历书写的奖惩措施医院一直都在做，但不是十分有力，在此建议将病历书写质量的好坏与科室奖金挂钩，奖可以重奖，罚可以重罚，并可以挂网公示，而对医生本人而言，病历书写质量应与个人职称晋升关联，比如说在五年内发现书写有一份丙级病历或三份乙级病历的医师可以延缓晋升或延迟聘任。

病历质量月度通报范文第5篇

1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。

2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。

3、首页书写规范：

(1)原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。 患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整(例如年龄要写“32岁”，而不是“32”;国籍要写“中国”，而不是“中”;民族要写“汉族”，而不是“汉”等);

(2)联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整;

(3)眉栏医疗付费方式必填;入院途径有无必填“1”或“2”;

(4)损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”; (5)疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项;

(6)有过敏药物时用红笔书写药名;是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确;

(7)首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整;

(8)主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。

4、首次病程规范： 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。

5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录，出院(死亡)记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。

6、签字问题：

(1)谁查房谁亲自审核签字(不能代签);

(2)各种讨论谁主持谁审核签字(主持人、记录者要双签); (3)手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字; (4)手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名; (5)辅助检查单要手写签名; (6)授权委托书要授权者签字; (7)知情同意书要患者或被授权者签字; (8)各种告知签字时间要具体到分钟。

7、等级评审强调要求：

(1)手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术; (2)对患者提出意见应予确认，并记录于病历中;

(3)转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见; (4)出院医嘱要有：注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法等，康复或健康指导;随访时间、预约。

8、容易遗漏的方面：

(1)病程记录中要记录会诊意见执行情况;病危重请示上级记录;特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案; (2)非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系;

(3)出院前应有上级医师同意出院的病程记录;

(4)手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，并按时限签字确认不能提前签。

9、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

二、病程记录中需关注的环节

1、日常病程记录要包括

(1)患者入院前三天 连续每天一次记录(首次病程记录可以算一次);

(2)手术后前三天 连续每天一次记录 (手术医师有一次查看病人的记录);

(3)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;

(4)对病重患者，至少2天记录一次病程记录; (5)对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;

(6)病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录;

(7)重要更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因;医嘱要明确，不能模糊;用法用量要与说明书一致。

(8)会诊前后要有病程记录;

(9)化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案;

(10)检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见;

(11)各种有创检查、治疗有同意书和记录;

(12)输血前后要有评估并记录;

(13)接到危急值后应有医嘱处理记录，并有跟踪记录。

2、主治医师首次查房记录

(1)主治医师查房标题;

(2)内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录必要时家属签字。

3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录

入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。

三、病历中需知情告知的内容(要有患者或被授权人签字)

1、自费项目(医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目);

2、选择或放弃抢救措施，自动出院;

3、有创诊疗、手术操作前;

4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案;

5、放疗、化疗计划，药物副作用及费用;

6、大剂量激素(甲基强的松龙≥500mg/天)或疗程≥5天;

7、入院72小时内病情评估情况;

8、术中变更手术方式，术中谈话;

9、200元以上材料使用的知情告知;

10、病重、病危通知;

11、重危病人诊疗转运前。

12、输血、手术备血前。

13、其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

四、医院丙级病历的条款

1、缺入院记录(实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如);

2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范。

五、医院乙级病历的条款

1、未在患者入院24小时内完成入院记录;

2、入院记录缺主诉;

3、入院记录缺现病史;

4、入院记录缺体格检查;

5、入院记录缺初步诊断;

6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期;

7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分;

8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案;

9、首次病程记录8小时之内未完成;

10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格;

11、缺日常病程记录;

12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录;

13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录;

14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单;

15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明;

16、未在6小时内补记抢救记录;

17、缺家属是否同意尸解意见及签字;

18、缺死亡讨论记录;

19、无有创检查(治疗)操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成;

20、手术者越级实施手术;

21、缺《手术安全核对》及《手术风险评估》表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字;

22、缺术前讨论(三级及以上手术);

23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案;

24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认;

25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录;

26、缺麻醉记录单;

27、缺手术记录(手术者无签字视为缺手术记录);

28、手术记录未在术后24小时内完成;

29、缺出院(或死亡)记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等;

30、无新生儿出院记录或新生儿脚印(产科);

31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;

32、缺输血、手术前相关检查结果;

33、缺手术知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;

34、缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(代理人)或医师签名;

35、缺麻醉知情同意书或缺患者(代理人)或医师签名;

36、输血(血液制品)治疗患者缺患者(代理人)或医师签名的同意书;

37、病危(重)患者缺病危(重)通知书或缺患者(代理者)或医师签名;

38、放弃抢救、治疗缺患者(代理人)意见及签名;

39、自动出院患者，缺患者(代理人)意见及签名; 40、缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等);

41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等;

42、有明显涂改(时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改);

43、在病历中模仿他人或替代他人签名;

44、用药有明显配伍禁忌;

45、严重违反用药原则及剂量规定;

46、医疗记录与护理记录内容不一致;

47、诊疗医嘱与病程记录不一致;

48、病历中记录内容相互矛盾;

病历质量月度通报范文第6篇

及病历管理规定

一、病历书写制度

1、医师应严格按照〈病历书写基本规范 (试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。 4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。

4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。

4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。

4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。 4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。

4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。

4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。

5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。

二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

第四条

门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历(包括电子及纸质的病历)，需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。

第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。

第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; 第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。 以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行

天堂中心卫生院