慢病示范区工作总结

慢病示范区工作总结（精选8篇）

慢病示范区工作总结 第1篇

建设慢性病综合防控示范区工作方案

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为落实《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（卫疾控发【2012】34号）文件精神，推进我县慢性病综合防控示范区的建设，根据《湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案》（湘卫疾控发„2011‟10号）文件精神，结合我县实际情况，特制定本工作方案。

一、建设目的

通过建设湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区，在我县形成政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控体系，并通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，遏制慢性病快速上升趋势，保护和促进人民群众身体健康。

二、建设目标

（一）通过示范区的建设工作，逐步完善我县慢性病综合防控体系，在2015年建设成为省级慢性病综合防控示范区，并进一步达到国家级示范区标准。

（二）建立健全政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

（三）进一步完善慢性病综合监测体系和网络。

（四）完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合干预、评估和管理工作。

（五）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

三、工作指标

（一）知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上；人群体重、腰围知晓率达到70%以上；35岁及以上人群血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

（二）健康行为形成率：人均每日食盐摄入量低于9克；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于我县患病率；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率不低于60%。

（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和35%。

四、工作内容

（一）开展我县慢性病社区诊断。收集、整合并分析我县基础信息和资料，建立基础信息数据库。开展基线调查工作，分析我区主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

（二）建立和完善慢性病监测系统。慢性病监测系统涵盖我县全人群，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管 事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容。建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥各类媒体在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，推行全民健康生活方式行动，积极营造运动健身环境，开展群众社区健身活动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

（五）重视慢性病高危人群，加强慢性病高风险人群的检出和管理，各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度，建立健康指标自助检测点，对发现的高风险人群进行定期监测和随访，采取预防性干预措施。

（六）规范基层慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范相关细则，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病患者管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，开展“慢性病患者自我管理小组”等模式，试点推广，针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高患者自我管理能力。

五、组织机构

（一）成立由县政府主要领导任组长，县直相关部门负 责人为成员的“**县建设湖南省慢性病综合防控示范区工作领导小组”，领导小组办公室设在县卫生局，主要负责创建工作的组织实施、协调管理和督导检查，每年至少召开一次工作会议，落实各部门解决慢性病防控措施。建立多部门工作协调制度，县直相关部门要指定联络员，创建工作领导小组办公室每季度至少组织召开一次联络员会议。

（二）成立由临床、公卫、健康教育等相关专业的专家组成的技术指导专家组，负责建设慢性病综合防控示范区技术指导、效果评估和决策咨询，对示范区和基层医疗卫生机构进行每4次及以上的技术指导等工作。

各责任单位要把示范区建设工作纳入议事日程，将慢性病综合防控示范区建设工作列为改善民生、巩固和提升卫生发展成果、推进医疗卫生改革、为群众办实事办好事的重要内容。县卫生局要进一步明确县疾控中心、综合医院和各基层医疗卫生机构等慢性病防治专业机构的职责，分工协作，形成配合密切的工作团队，共同抓好慢性病防控工作。

六、部门职责

根据《湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作方案》的要求，结合工作实际，将我县建设省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作任务分解到区直相关部门和各镇政府、街道办事处。各责任单位要按照任务指标并对照《湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册(试行)》要求，认真落实各项工作。

宣传部：参与制定全县慢性病预防控制宣传教育有关规划及工作计划。组织、协调新闻单位通过广播、电视、报刊、互联网等形式开展慢性病防治基本知识、法律法规和政策的公益宣传教育，大力报道我县慢性病防治工作的成果、经验和重大主题活动。协助相关部门进行慢性病防控宣传教育，制定推广健康生活方式的媒体宣传计划，每半年在电视台宣传慢性病防治知识1次及以上。

发改局：负责将慢性病综合防治规划纳入全县社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，把慢性病防治机构基本建设纳入基本建设计划，对慢性病防治项目予以倾斜。

财政局：将慢性病综合防治经费纳入财政预算，按照中央投入提供1：1或1：2配套项目经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加示范区工作经费，专款专用，并规范管理。

教育局：结合素质教育工作，将慢性病防治健康教育列入学校正常教学计划，以班级为单位组织学习，每学期课程不少于2学时。督促各类教育机构开展慢性病防治健康教育活动，利用家长会等形式，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相关内容的健康知识讲座。

民政局：将慢性病防治工作纳入社区建设中，协助搞好社区卫生服务的推广和普及工作，对患有严重慢性病的贫困人群实行救助；支持社会组织参与慢性病防治工作，协助卫生行政部门做好社会组织参与慢性病防治的管理工作和居民死亡登记工作。

人社局：负责城镇慢性病参保人员的医疗保障工作，将相关防治费用纳入医保范畴，将具备条件的慢性病防治机构纳入医疗保障范围。文体新局：组织开展群众性体育活动，制定全民健身计划，组织全县机关、企事业单位、街道、乡镇开展体育健身活动，落实工作场所职工工间操健身制度。会同有关部门开展慢性病防治宣传教育工作，组织开发、制作慢性病防治宣传节目、作品，在辖区内网吧、电影院、卡拉OK等公共场所开展健康知识的宣教活动。

卫生局:做好慢性病综合防控工作领导小组办公室日常工作，负责制定工作规划，统筹管理示范区创建相关具体工作。完善慢性病防治机构的资质审核与管理，规范人员执业准入，负责技术培训、指导、健康教育和慢性病的诊断、治疗、康复，配备必要的人员和器材，组织成立慢性病预防控制专家技术指导小组，负责技术指导、质量控制和决策咨询。开展社区诊断，完成社区诊断报告。负责完善慢性病综合监测体系和网络，进一步加强慢性病健康教育和健康促进工作，提高慢性病高危人群发现率、规范管理率和控制率，继续做好基本公共卫生服务。积极推进全民健康生活方式行动。

城管局（爱卫办）：协助卫生部门每年在公共场所设置2块及以上慢性病防治知识和技能的户外广告牌、电子显示屏等。组织开展辖区内各级医疗卫生机构的全面禁烟工作，并积极开展卫生系统外无烟单位创建活动，逐年提高无烟场所覆盖比例。

食安办：引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食品营养标签。

工 会：负责制定相关制度，积极督促各机关、企事业 单位每2年1次为职工提供体检，确保覆盖率不低于50％。

规划分局：负责规划、建设社区健身场所，设置健康步行道和自行车道等健身场所。

公安分局：提供全区人口及死亡情况资料，协助卫生部门做好居民死亡登记报告工作。

各镇政府、街道办事处：广泛开展慢性病健康教育宣传工作，在辖区中大力推广全民健康生活方式行动，配合开展全民健康生活行动方式示范社区、示范单位、示范食堂等项目创建工作；协助开展慢性病防控工作，落实慢性病综合防控措施。

七、保障措施

（一）完善制度，大力宣传。县直相关部门要出台包括方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊的措施，制定对生活困难的慢性病患者实施医疗补助相关的政策。要定期对慢性病的危害与防治通过多种方式进行宣传，推动合理膳食，低盐饮食，烟草控制等健康生活方式。

（二）加大投入，夯实基础。按照每年国家级、省级安排的创建工作经费标准，县财政按不低于1：1的比例予以配套，作为慢病综合防控工作的专项经费，形成政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，使我县的慢性病综合防控工作可持续发展。

（三）加强培训，提高质量。建立指导和培训制度，县卫生局负责对全县建设工作开展系统培训，使我县的建设工作符合《湖南省慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》的有关技术要求和标准。通过建设工作，在我县形成县、乡、村三级慢性病综合防控网络。

（四）强化督查，抓好落实。建设工作领导小组办公室要加强对建设工作的督查和指导，及时研究解决建设工作中存在的问题，保障各项工作及时落实到位，按时完成分解的指标任务。对工作拖拉，办事不认真的单位和个人要及时予以纠正并通报批评。

（五）认真总结，充分准备。各责任单位要根据本部门、本单位的职责分工，认真总结慢性病综合防控示范区建设工作的成功做法，形成具有长沙县特色的健康管理和慢性病综合防控模式工作经验。

各责任单位要做好资料收集、归档工作，按月将建设工作进展汇报材料报县建设领导小组办公室。县建设工作领导小组办公室要根据督导检查的情况，按月编印工作动态，通报建设工作进展情况。

慢病示范区工作总结 第2篇

根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》有关工作安排，现将我中心****慢病示范区创建工作总结如下：

一、成立领导小组，明确职责分工。

为了确保我中心慢病工作更好地开展，为全镇慢病患者提供更好的服务，我院成立了由***主任为组长的慢病管理领导小组，明确工作任务，制定了详尽的慢病管理实施方案及慢病干预计划，完善了慢病管理制度、高血压病管理制度、糖尿病管理制度、首诊测血压制度、慢性病随访制度等，确定了工作流程，为日后工作的开展奠定了良好的基础。积极参加上级组织的各类培训，保证会议精神的及时传达。

二、创建示范单位，提倡健康生活。

为了提高辖区居民的健康水平，提高高血压、糖尿病等慢病的知晓率和空置率，我中心在显著位置设立了慢性病检测点，配备了台式血压计等检测设备，完善了宣传资料，根据我中心实际情况，发放了多种宣传资料。开展了“健康一二一”活动，倡议辖区居民“每日一万步，吃动两平衡，健康一辈子”。

三、职工自知健康状况，提高职工健康素养

中心职工每天进行工间操锻炼，保证每天活动时间不少于20分钟。

针对中心职工开展慢病管理培训，邀请内科医师根据我中心职工的知识水平和现在的医疗现状进行了有针对性的培训，通过职工的观念转变和自身知识水平的提升，为辖区居民提供更全面的服务。

四、落实《国家基本公共卫生服务规范》，慢病患者及时登记管理随访。

目前我中心共登记高血压患者***人；糖尿病患者***人。落实了门诊35岁以上首诊测血压制度，开展人群高血压糖尿病及高危人群的筛查和主动发现工作，并做好登记。

五、加强健康教育阵地建设，提高居民健康素养。

为提高辖区居民的健康知识知晓率及健康行为形成率，我们通过多种方式开展健康教育工作，发放慢病宣传材料、开展慢病讲座。

六、成立慢病患者自我管理小组，组织开展小组技能培训。我中心分别成立了高血压和糖尿病患者自我管理小组，分别开展了小组活动，通过活动患者进一步掌握了高血压和糖尿病的保健常识，得到了小组成员的一致好评。

七、设立健康加油站，完成健康自助检测。

在我中心领导的支持下，检测点所需身高体重仪、血压计、腰围尺、体质指数速查卡等设施已购置。

通过我中心各项工作的开展，我们在慢病管理上积累了一定的工作方法和经验，但是日后的慢病管理工作还需要不断学习、不断创新，努力使我中心的慢病管理迈上一个新的台阶。

**社区卫生服务中心

慢病示范区工作总结 第3篇

关键词：慢性病,信息,监测

随着社会经济的发展和人口老龄化进程的加快, 我国的疾病谱、死因谱正在发生变化。慢性非传染性疾病已成为我国居民主要的死因, 恶性肿瘤和心脑血管疾病发病与死亡呈逐渐上升的趋势[1]。社区综合干预是有效预防和控制慢性病的最佳手段[2,3]。目前我国慢性病信息监测主要是靠常规报卡和流行病学调查, 通过单病种流行病学调查收集的信息量较少;通过常规报卡效率低下、报告的慢性病信息不能互动、难以共享, 利用效率低, 不能够适应日趋迫切的慢性病综合防治的需要。杭州市余杭区自2009年起对社区糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等重点慢性病实行网络信息化管理, 主要涉及医疗机构慢性病报告、疾控中心病例信息审核、社区卫生服务中心的属地确认、下发随访管理等, 将社区卫生服务中心 (站) 、医疗机构、疾病预防控制中心的慢性病发病、报告、管理和死亡等数据连成一体, 提高了报病效率, 实现数据共享。

1 信息系统监测工作内容

1.1 重点慢性病的医疗机构网络直报

我国目前约有25%的居民患各种慢性病, 60%的就诊病人为慢性病人[3]。余杭区2009年辖区常住人口约84万, 其中60岁以上人群占17%左右。按《浙江省基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法 (试行) 》要求, 高血压和糖尿病发现率需达到6%及1%以上, 估算余杭区仅高血压和糖尿病患者应登记管理的就达6万左右。我区于2009年启动重点慢性病网络报告工作, 要求医疗单位包括各社区卫生服务中心进一步完善报告管理制度, 凡在医院初诊并确认的糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等4种慢性病应在24小时内填写纸质报卡并报至本单位预防保健部门, 预防保健部门在一周内将其录入“慢性病监测信息管理系统”并完成网络审核确认。2009年1月至2010年6月余杭区网络直报四种慢性病累计6967例 (表1) 。

1.2 社区卫生服务中心对网报慢性病例的属地确认

慢性病监测信息系统中各医疗单位报告的慢性病患者, 经报告单位对病例的基本信息包括姓名、性别、年龄、慢病相关危险因素及诊断等进行认真核对, 确认后通过审核;由余杭区疾控中心专业人员每日进行网上游览, 进一步核实病例信息, 特别是患者的详细住址、联系电话等, 经审核无误, 按管辖范围所有病例自动由系统发放到各社区卫生服务中心。社区卫生服务中心慢性病管理人员每天进行网上属地病例确认, 每周将管辖区域内的病例名单按病种导出数据库, 3天内及时发放到社区卫生服务站责任医生手中, 开展随访管理工作。

1.3 社区卫生服务站对重点慢性病的随访管理

各社区卫生服务站接到下发的管理区域内的重点慢性病 (主要是糖尿病、高血压、恶性肿瘤等) 及时登记, 对高血压患者开展随访管理前的危险因素分层评估, 内容包括心血管危险因素、靶器官损害、有否糖尿病和并存的临床情况四大类, 评估结果分低危、中危、高危和极高危, 开展不同方式的随访管理和宣教工作。督促慢性病人规范治疗, 按期复查和配药, 控制病情和并发症的发生, 改进生活质量。

2 信息系统监测工作中存在的问题

2.1 慢性病网报管理亟待加强

余杭区2010年上半年按慢性病监测网络直报分析, 估算年发病率糖尿病为130/10万, 冠心病为12/10万, 脑卒中为132/10万, 恶性肿瘤为181/10万, 各慢性病报告发病率与实际发病率差距较大。辖区内通过慢性病信息系统监测医疗单位尚存在漏报现象。由于慢性病监测没有象传染病那样有法可依, 而且报告监测工作起步较晚, 也没有健全的制度和激励措施保障, 慢性病报告意识不高, 慢性病网报管理仍需进一步强化。

2.2 卫生服务站信息系统覆盖面不够

目前余杭区慢性病监测信息系统仅对各镇乡 (街道) 下发了帐户和管理权限, 到慢性病基层管理三级网络中网底即社区卫生服务站的信息化建设尚未建立。承担社区慢性病随访管理工作的多为卫生服务站的医生, 医务人员对病人开展随访管理后只停留在手动记录中, 未能将管理信息及时录入到慢性病监测信息系统中, 不能实现资源共享。若将书面记录的信息上报到卫生服务中心录入, 一是不及时, 第二信息可能出现偏差, 同时也给卫生服务中心增加了工作量。

2.3 慢性病监测信息系统利用有待提高

综合医院在信息管理上有各自开发的HIS系统, 社区卫生服务中心在开展社区人群两年一轮的体检中也建立了不同的数据库, 登记了大量的慢性病监测资料, 疾控中心的信息未能与医疗单位很好的整合和对接。慢性病信息管理系统处于单兵作战, 比较零碎, 缺少一个整合的平台, 社区人群慢性病信息没有充分有效的综合利用。

2.4 慢性病监测信息系统管理资源缺乏

慢性病监测信息系统管理资源包括病例资源、信息管理者资源及系统数据支持等。目前农村社区卫生服务中心对重点慢性病的诊断能直接明确的多局限于高血压和糖尿病等病例, 对心脑血管病及恶性肿瘤等的诊断尚缺乏必要的设备和技术力量。社区卫生服务站现有的医务人员配置远不能满足社区慢性病患者健康服务需求。能够适应全科团队, 懂得对慢性病实施信息化管理的医生数量与不断激增的慢性病防治工作量和日益高管理要求的矛盾尤为突出。

3 解决社区慢性病信息管理难点的探索

3.1 管理制度和监测方案的不断完善和创新

做好农村社区慢性病信息化管理工作, 除政策有力支持外, 建立健全完善的管理制度是必不可少。根据《全国高血压防治方案》、《全国糖尿病防治方案》、《杭州市社区健康管理手册》等一系列文件为指导, 余杭区结合地域特点完善了《社区重点慢性病例审核下发制度》、《社区慢性病随访管理制度》、《慢性病俱乐部健康管理制度》和高血压、糖尿病危险度评估等多个系列规范性文件, 使我区慢性病防治有章可循, 监测更趋规范。

3.2 积极争取财政支持, 强化经费保障

政府对公共卫生更加重视, 区卫生局、区疾控中心通过常规工作项目化, 争取财政向公共卫生事业倾斜。2009年仅区疾控中心公共卫生经费已达1 000万元以上, 项目化管理对我区实行农村慢性病信息化管理提供了保障, 加快了我区慢性病防治工作进程。

3.3 技术力量的培养

区卫生局与医学院校携手采取委培的方式, 定向招录应届毕业生至医学院校免费培养, 签订合同, 毕业后充实农村社区卫生服务站医务力量, 特别是慢性病随访管理等公共卫生工作领域, 解决了当前农村三级卫生保健网底工作人员年龄偏大、信息化管理能力不足的难题。同时, 区属医疗单位与社区卫生服务中心结对, 定期派遣医务骨干通过传、帮、带、教的形式不断提高社区医生的业务素质, 满足了社区慢性病患者的服务需求, 实现了医疗资源的共享。此外, 区卫生局每年对全区所有社区400多名责任医生进行集中培训, 强化责任医生慢性病报告意识和实际操作技能包括网络化信息管理等, 保障了慢性病防治工作的可持续发展。

3.4 多形式灵活的管理

充分完善农村社区卫生服务网络建设, 结合两年一次的农民健康体检及日常因症就诊等, 及时掌握社区人群重点慢性病患者的基础信息, 通过信息化管理建立灵活的慢性病管理方式, 如“高血压防治俱乐部”、“高血压自我管理小组”等。国内外已有大量资料证实高血压自我管理项目对控制高血压有着良好的效果[4], 我区部分镇乡也在社区高血压的防治中采用此种模式。同时, 在慢性病目标人群干预中采用群组干预的方法, 改变了原来“一对一”的随访和管理模式, 节省了大量时间[5。能起到事半功倍的效果。

3.5 整合信息资源, 实行医防合作

疾控机构的慢性病监测系统以及各医院自行建立的信息数据库, 在区卫生局的全区医疗卫生单位信息化管理中将被整合, 并且更加完善, 实现有效的医防合作。各单位可通过网络获取更多、更便利、和更全面的慢性病防治信息, 达到互利、共赢的结果, 不仅减轻了医务人员的工作量, 也方便了广大患者。

在慢性病监测管理工作中, 经过几年的探索, 我们初步建立了辖区慢性病报告和随访管理模式, 尤其是实施慢性病信息化系统监测, 工作效率大大提高。但面临着农村社区医务人员不足、信息化资源利用以及病人主动参与意识不强等问题, 社区慢性病信息化管理工作任重道远。

参考文献

[1]严俊.中国慢性病流行现状与经济负担[J].中国慢性病预防与控制, 1998.2:49-51.

[2]严迪英.健康促进干预-方法与应用[M].北京:北京医科大学, 北京协和医科大学联合出版社.1999:1-8.

[3]Puska P, Nissinen A, Tuomilehto J.The community-basedStrate to prevent colonary hart disease:conclusions fromthe ten tears of the North Karelia Project[J].Ann.RerPublie Health 1985, 6:147-193.

[4]傅东波, 丁永明, 杨柯群, 等.高血压自我管理健康教育项目自我评价[J].复旦学报, 2005, 32 (3) :284-288.

慢病示范区工作总结 第4篇

现代糖尿病的综合治疗措施包括：糖尿病教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测5项内容。然而即使是最好的治疗计划，病人不依从也会失败，依从性也称顺从性、顺应性，指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。糖尿病治疗计划的不能实施，不仅给患者个人和家庭带来极大的生理、心里、经济压力，也无疑给国家有限的医疗保健经费带来巨大的浪费，目前卫生事业体制改革提出了慢病社区管理的概念，社区卫生服务中心对于糖尿病病人以家庭为中心的教育干预模式已成为糖尿病综合防治中不可或缺的重要手段。2. 社区内糖尿病患者治疗依从性的体会治疗依存性受患者的受教育程度、健康知识、健康信念和自我效能影响，据分析老年人与女性患者服药依从性、生活中饮食、运动等行为方式的改变依从性略高于男性患者。服药依从性与购药方式、有无药物副作用、是否工作忙或事情多、就医的便利性相关。出现药物副作用会降低患者服药依从性。而老年患者可能服用多种药物，治疗方案可能更复杂而且难于记忆，导致服药依存性下降。血糖监测依存性同样也受到多种因素影响。我社区服务居民44199人，糖尿病患者700余人，在观察本社区糖尿病现患病人的行为时发现,只有极少一部分病人能够称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食，也仅有一部分病人能按照医生开写处方所指示的服药方法用药。普遍存在患者血糖控制不理想，对疾病认知欠缺，糖尿病并发症无系统防治方案，家庭及患者本身面对患有糖尿病的事实产生悲观、盲从、治疗信心不足的现状。

近3年来，我社区卫生服务中心通过为本社区居民建立健康档案，调研社区居民生活行为习惯、通过定期随访系统掌握区域内糖尿病现患病人饮食、运动、服用药物、及定期测量血糖情况，使得社区内糖尿病慢性病管理的开展切实可行。并在近两年的工作中在提高患者治疗依存性方面取得了明显的成效。目前社区内糖尿病患者760人，全部建立个人慢病管理档案，纳入系统管理644人，通过分组管理责任到人的形式对其进行定期随访干预。中心社区团队分设5个小组，每小组成员8-15名，组成员由全科医护人员组成，分别由一名临床经验丰富的全科医师带队，对辖区内糖尿病患者的饮食、用药、运动针对性地进行干预，以规范患者的治疗行为，落实治疗措施。具体操作方式一方面以定期上门家庭访视为主要手段，重点针对分管片区内慢病病人及高风险人群进行饮食治疗具体操作技能指导，访视内容：强化病人及家属对饮食治疗重要性的认识，监测病人的血糖，针对每个病人的血糖控制情况调整饮食治疗方案，在称量或准确估量食物、使用食物交换量表安排饮食方面存在的问题给予指导、教会病人如何进行自我保护，避免受伤发生感染；教会病人如何识别低血糖症状及发生低血糖时如何处理等。同时了解病人的家庭情况，取得病人家庭成员的支持，协助制定有针对性的运动治疗，并将糖尿病健康教育贯穿于全过程，病人也可随时与社区医、护取得电话联系，随时得到指导。另一方面适时开展社区糖尿病健康教育，普及糖尿病健康知识，使得糖尿病病人得到家庭及社区的共同关爱，动员全社区居民远离不健康生活方式，科学饮食，注重锻炼，共同提高生活质量。基于近年来为社区居民建立健康档案工作中与社区居民频繁、深入接触、以及之后我社区卫生中心定期为社区居民进行常见病、高发病普查和随访；定期进社区开设健康教育课堂等一系列的工作，社区中心团队医护人员的工作已取得了居民尤其是慢性病患者普遍理解和认同。社区全科医师入户后，注重与病患沟通方式，根据不同的家庭背景、年龄、文化程度、病情进行个体化的交流指导，并鼓励病人提出对病情有关的问题,助于理解与权衡治疗方案的优缺点。其意见逐渐被患者采纳与应用。在很大程度上弥补了过去我社区糖尿病患者因重视程度不够不愿定期就医、没有正规途径接受糖尿病教育、内分泌医生拟定的综合治疗方案难以落实 ，病情变化时发现晚，治疗方案不能得到及时调整等目前糖尿病治疗上存在的缺陷。继而提高了社区内糖尿病患者的治疗依存性 ，通过长期随访观察，经过社区慢病管理对于社区内糖尿病患者针对性治疗干预，我社区内糖尿病慢性病人的糖尿病防治知识普及率提高，患者在称量或准确估量食物、坚持使用食物交换量表安排饮食的频次有所增加，患者血糖控制情况较从前有好转。3. 结论

糖尿病作为全社会共同关注的严重影响人类健康的慢性病，同时也是作为社区慢性病管理的重点防治疾病，其防治与管理任务是持久而艰巨的，虽然目前国家在疾病的控制与管理方面加大力度，在社区慢病管理上给与了经济与政策方面的扶持，但作为刚刚起步不久的社区卫生医疗事业，受到社会各界的理解与支持不够，社区卫生服务中心在操作上任然存在着人员与经费上的不足。另外，社会环境也在很大程度上影响着人的思维判断能力，有些商家在商业利益的驱动下对药品、保健品进行不详实的报道，对于辩知能力下降的老年病人予以误导，混淆视听，加大了社区医生工作难度。医药、保健品市场中的不规范行为任然有待肃清。

慢病示范区工作总结 第5篇

卫办疾控发„2010‟172号

卫生部办公厅关于印发《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局：

为落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）的有关要求，加强慢性非传染性疾病预防控制工作，我部决定在全国范围内开展“慢性非传染性疾病综合防控示范区”创建工作。现将《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》印发给你们，请认真贯彻落实。附：慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案

二〇一〇年十一月八日

附件

慢性非传染性疾病综合防控示范区

工作指导方案

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）的精神，加快我国慢性病综合防控示范区的建设，形成示范和带动效应，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本方案。

一、目标

（一）总目标。利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我国慢性病预防控制工作。

（二）工作目标。

1.在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4.探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标。

1.知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、示范区工作内容

示范区可根据本指导方案提出的基本内容，因地制宜，创新确定本地区的工作内容。

(一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立示范区基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

（二）建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1.当地主要媒体要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2.区县慢性病防控专业机构每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3.社区居委会（村委会）为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4.学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：

1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

2.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

3.政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。

4.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示 范食堂或示范餐厅。

（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。1.各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。2.各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3.对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

4.在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、保障措施

（一）组织领导。成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。当地政府主要领导任组长，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。示范区成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。

卫生部对全国示范区工作进行统一的领导和管理，定期组织检查、督导和评估，卫生部成立示范区工作办公室，设在中国疾病预防控制中心；省级卫生行政部门按照工作指导方案，负责组织本辖区内的慢性病综合防控示范区工作创建；省、市级疾病预防控制中心负责技术指导、质量控制、督导和培训；区/县级卫生行政部门在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责。

（二）经费保障。示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

为促进各地创建示范区工作，卫生部将通过转移支付项目的形式对国家级示范区给予适当的经费支持。

（三）政策保障。政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。

（四）能力建设。加强慢性病防控队伍建设，示范区疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。区县医疗机构有慢性病预防控制的任务。

建立指导和培训制度，区/县医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。区县医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

四、督导与评估

示范区领导小组办公室制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。

上级卫生行政部门定期或不定期对示范区进行现场督导检查，对示范区防控措施及效果进行评估，适时将督导及评估结果进行通报。

各地参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（见附件），制定本地区慢性病综合防控示范区工作实施及督导考核方案。

五、验收与管理

鼓励各地积极开展慢性病综合防控示范区工作。按照自愿、逐级申报的原则，对各省级卫生行政部门推荐的示范区，卫生部将按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（附件）组织考核评估，考核合格者命名为国家慢性病综合防控示范县（市、区），并予以公布。各省（区、市）可参照国家示范区标准并结合实际情况，命名省级示范区。

慢病示范区工作总结 第6篇

班上的讲话

同志们：

为保障人民群众身体健康，有效推进我旗慢病综合防控工作，提高群众生活质量，不断丰富我旗国家“卫生城”内涵，经旗委、旗政府研究决定，今年在全旗上下深入开展自治区级慢病综合防控示范县创建工作。

随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病发病率和死亡率呈不断上升趋势，已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。国内外实践表明，通过政府主导、部门协作和社区行动的慢病防控策略，可以有效预防和控制慢病。下面，我就做好自治区级慢病综合防控示范县创建工作，谈三个方面问题。

一、统一思想，提高认识，切实增强创建工作的责任感和紧迫感

首先慢病综合防控工作是一项复杂的系统工程，大家要认清形势，切实增强慢病综合防控示范区创建工作的紧迫感和责任感。今年我旗首次申报慢病示范区创建工作，旗委旗政府和卫生局党委下了很大的决心与努力，争取顺利通过验收，大家要有一个清醒的认识，真正从思想上和行动上，把

1示范区创建作为一项重要的任务，实化政策措施，明确目标，细化工作安排，落实好各项工作。

其次，做好慢病综合防控工作是保障人民群众身体健康的需要。目前，我旗慢性病患者发病人数逐年增加、发病人群呈年轻化趋势，严重影响我旗居民健康质量，加强对我旗慢性病的综合防控已刻不容缓。随着基本公共卫生项目的不断推进，全旗各基层医疗卫生单位积极开展慢性病防治知识健康教育，免费为居民发放形式多样的宣传材料，免费为65岁以上老年人提供健康检查，免费为慢性病患者提供健康管理服务,我旗慢性病防控工作不断深入。2013年我旗被选定为国家死因监测点，全旗慢性病防控事业进一步发展，对现有工作提出更高要求。在现有良好基础上，我旗积极争取创建国家慢性病综合防控示范县，可以建立完善慢性病综合防控工作体系，更好的为全旗慢性病患者提供优质的健康服务。

再次，预计6－7月份，自治区考核组就来考核验收，可以说时间紧，任务重，考核基础指标涉及技术支持、社区卫生诊断、健康教育、全民健康生活方式行动、高危人群发现与干预、患者管理等6大类28小项。这就要求我们在示范区创建过程中，要紧锣密鼓地、不折不扣地做好各项工作。

二、统筹兼顾，突出重点，全面推进创建工作深入开展。

（一）是明确创建职责和任务

各相关单位要成立各乡镇慢性病综合防控示范县创建

工作领导小组办公室，贯彻落实全旗及乡镇示范县创建各项工作任务；各单位要专人负责慢性病防控工作；开展辖区社区诊断、死因监测、慢性病及危险因素监测、肿瘤登记、心脑血管疾病监测工作；开展辖区健康教育和健康促进工作，建立和完善社区宣传和支持性环境，建立和完善社区健身场所，设立健康教育活动室，开展社区健康生活方式讲座和咨询工作；设立健康生活方式知识宣传栏，为群众提供应用技能指导；提供健康宣传材料和视频健康宣传；开展宣传日活动；强化对慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，开展高危人群生活方式干预工作；根据示范县创建工作需要建立居民健康指标自助检测点；设有口腔科的基层医疗机构结合本单位实际开展儿童口腔卫生工作，对儿童龋齿及早进行充填，对符合适应证的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。

(二)要拓展服务，及时发现管理高风险人群，对慢性病人进行规范化管理。通过建立健康加油站、35以上病人首诊测血压、开展高危人群筛查、对从业人员体检等手段，发现慢病高风险人群并及时纳入管理；建立慢病患者自我管理小组，逐步扩大慢病自我管理人员队伍及覆盖面；各单位要通过慢病相关综合监测，分析疾病发病动态变化情况，评估慢病预防与控制效果，通报工作进展。

(三)要规范防控，提高慢病诊疗康复的效果。基层医疗

卫生服务机构固定专人负责慢病防制工作，建立定期逐级指导和培训制度，强化公共卫生与预防意识，提高专业人员技术水平和服务能力，要严格按照基本公共卫生服务规范，对慢病患者进行随访和管理，切实提高慢病诊治康复效果，改善居民健康水平，提高慢病病人生命质量。

(四)要做好慢病监测工作。加大死因监测工作的力度，提高居民粗死亡率，必须达到6‰以上；做好脑卒中、冠心病、肿瘤登记报告工作，报告率应大于死亡率，脑卒中的发病率一般不低于200／10万。

三、加强领导，强化督导，确保创建工作取得扎实成效。

慢病防控工作政策性强，涉及面广，各单位务必要加强领导，高度重视慢病防控工作机构建设，在现有基础上加强人力配备，做到事有专人抓、活有专人干。要高度重视慢病防控人才队伍建设，下大力气抓好人员培训，培养一批既有公共卫生意识、了解营养膳食和运动生理知识，精于社会传播与沟通的慢病防控复合型人才。

为保障创建工作顺利实施，卫生局将定期组织有关人员，对单位工作进展情况进行督导检查和考核评估。各单位要进一步解放思想，积极探索，勇于改革，突破难点，努力解决慢病防控工作中涉及的体制性、机制性、结构性矛盾，使慢病防控的各项政策和具体的工作措施能够更加符合客观规律，更具实效性。

同志们，这次培训班我们有幸邀请到市疾控中心韩勇副主任亲莅授课，希望大家珍惜这次宝贵的学习机会，认真领会精神，弄明白自己需要去做哪些工作、该如何做好这些工作，把慢病示范区的创建作为首要任务去抓，希望在我们大家的共同努力下能顺利通过自治区卫生厅的验收。

创建慢病示范区计划 第7篇

创建慢病示范区工作计划

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导，部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为推动我区创建慢病示范区的建设，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本计划。

（一）工作目标

1、知识知晓率：慢性病知识知晓率达到70%以上，自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000不以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%，干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率分别不低于35%和30%。

（二）具体措施

1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

5、无烟单位创建工作进一步落实。

6、工间操制度建立，落实实施。

7、开展职工慢病知识培训

8、完成肿瘤检查、心脑血管监测、死因检查、高血压、糖尿病、高危人群 的登记上报工作。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

10、开展慢性病自我管理小组活动。

11、深入开展全民健康生活方式行动。

林州市振林社区卫生服务中心

慢病健康管理 第8篇

慢病管理及健康保健主要体现在通过对受检者身体进行全面检查,根据检查结果的专业分析与评估,为受检者提供健康指导、危险因素干预和慢性病治疗的全过程。本期特别策划分析了目前国内健康体检中心存在忽视查体者病史采集、未设置个性化健康查体以及体检资料未充分利用等系列问题,尝试利用健康体检随访管理模式和连续体检资料变化模型对疾病的早期诊断和预测提供帮助,探究健康体检中心软件的设计与应用,以期在健康体检中提供科学、合理的健康指导及慢病管理策略,真正体现健康体检中心的价值,满足居民对健康的诉求。