序贯血液超滤透析

序贯血液超滤透析（精选4篇）

序贯血液超滤透析 第1篇

关键词：糖尿病肾病,浮肿,序贯血液超滤透析,低分子肝素,治疗

糖尿病肾病 (Diabetic Nephropathy, DN) 是糖尿病常见并发症, 也是糖尿病患者主要死亡原因之一[1]。部分糖尿病肾病患者出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿及心力衰竭, 单用药物治疗往往很难凑效。因此, 为探讨序贯血液超滤透析联合低分子肝素治疗糖尿病肾病的方法及疗效, 给临床治疗提供参考, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2012年10月收治我科的DN合并重度浮肿患者30例, 男性16例, 女性14例, 年龄32~69岁, 发现糖尿病病程4.5~25年, 血肌酐79~270μmol/L。入选病例均符合1999年WHO糖尿病诊断标准及DN诊断标准[2], 均存在重度浮肿, 大量蛋白尿, 低蛋白血症, 部分患者伴浆膜腔积液, 排除严重感染和其他原因引起的肾病。随机分为两组, 每组各15人。对照组予常规治疗, 治疗组在常规治疗基础上加用序贯血液超滤透析联合低分子肝素治疗。两组患者在性别、年龄、病程、病情等情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具可比性。所有患者均停用血小板抑制剂、抗凝剂至少一周。

注:治疗前后比较△P<0.05;组间比较*P<0.05

1.2 治疗方法

对照组:降血糖、降血压、减少尿蛋白, 调脂、利尿和饮食疗法。治疗组在对照组的基础上加用低分子肝素钠 (安法明) 5000IU, 皮下注射, 1次/d, 连续使用4周;同时行序贯血液超滤透析:采用经股静脉或颈内静脉置入血液透析单针双腔导管, 采用日本NIPRO DBB27透析机, 醋酸纤维膜透析器, 碳酸氢盐透析液, 透析液流量500mL/min, 血流量180~220mL/min, 先单纯超滤2h, 然后透析2h, 并小剂量超滤, 低分子肝素抗凝。根据症状、体征 (血压、是否有胸腹水、浮肿等) 情况, 每次治疗脱水2~3L, 每周三次透析。

1.3 观察指标

随访4周, 观察所有患者治疗前后尿量、尿蛋白定量 (UP) 、血清白蛋白 (Alb) 、血清总胆固醇 (TC) 、血肌酐 (Scr) 、部分凝血功能等指标, 注意观察不良反应。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS13.0软件分析, 计量资料采用均数±标准差表示, 组间比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应及并发症:全部患者均观察4周, 无严重出血情况。

2.2 两组治疗前后各指标比较:治疗组患者治疗后尿量增加、尿蛋白减少, 血清白蛋白增加, 血总胆固醇下降, 肾功能好转, 与治疗前相比, 有显著性差异 (P<0.05) , 见表1;治疗组患者治疗后纤维蛋白原明显下降, 与治疗前相比, 有显著性差异 (P<0.05) , 见表2;两组间治疗后尿量、尿蛋白定量、血清白蛋白、血胆固醇、血肌酐、纤维蛋白原相比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者治疗前后血小板计数变、凝血酶原时间变化不明显, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

注:治疗前后比较△P<0.05;组间比较*P<0.05

3 讨论

DN是糖尿病全身微血管病的组成部分, 一旦发展至显性肾病, 会不断进展, 最终成为终末期肾脏病。目前常规治疗主要是严格控制血糖、抗凝、降脂、降尿蛋白、利尿、改善微循环等治疗。部分晚期DN患者可出现严重浮肿, 伴浆膜腔积液与顽固性心力衰竭, 常规治疗往往难以凑效, 可能还会加重肾脏损害[3], 这时可以考虑血液透析治疗。DN患者在血液透析过程中较其他病因患者更易发生低血压, 原因有:大量蛋白尿漏出致低蛋白血症;不同程度的植物神经及微血管病变导致超滤后期交感神经张力异常降低, 外周血管对交感神经刺激反应减弱;透析中超滤因尿素和其他小分子物质丢失, 细胞外液渗透压很快下降, 使有效血容量减少, 导致低血压。Bergstrom等近来证明, 患者对单纯超滤比透析中快速超滤耐受性好, 因血浆渗透压变化小, 机体对血容量减少有较好的调节功能, 低血压等不良反应大大减少[4]。本研究表明, 对DN伴重度浮肿患者在常规治疗同时, 行序贯超滤透析治疗能迅速缓解症状, 增加疗效, 可能机制为: (1) 通过超滤作用清除水分, 避免血浆蛋白丢失, 相对增加了血浆蛋白的浓度, 有助于浮肿的消退; (2) 可迅速消除外周、浆膜腔积液和组织脏器的水肿, 有利于改善肾脏组织的血供, 有助于肾脏组织的恢复; (3) 在超滤脱水的同时, 可清除肌酐和尿素氮, 从而改善病情; (4) 序贯血液超滤透析治疗过程中渗透压稳定, 患者血压稳定, 对血流动力学无明显影响, 保证重要脏器的灌注。

DN患者因肾小球毛细血管高滤过、胰岛素抵抗和高胰岛素血症, 影响血管内皮细胞功能, 导致肾小球内高凝状态。另外, 由于大量白蛋白的漏出、严重低蛋白血症、抗凝血因子尿中丢失、纤溶酶原激活物抑制剂增加, 高脂血症加重凝血障碍。而凝血障碍是肾小球病变发展与恶化的重要因素[5], 故抗凝是治疗的重要环节。本次研究应用低分子肝素的理由是:低分子肝素有较长血浆半衰期;能抑制肾组织中表面生长因子的表达;所带负电荷可使受损的基底膜负电荷屏障重建, 修复损伤基底膜、减少尿白蛋白漏出, 达到保护肾脏的作用[6];能抑制系膜细胞和内皮细胞增殖, 防止肾小球硬化;对血小板功能的抑制作用较小, 而且血管通透性减低, 出血不良反应小等[7]。

总而言之, 对严重而顽固水肿的DN患者, 在常规治疗基础上, 加用序贯血液超滤透析联合低分子肝素是安全、有效的, 能缓解严重水肿、减少尿蛋白排泄、改善肾功能, 适用于临床期DN重度浮肿的治疗。

参考文献

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[6]Benck U, Haeckel S, Clorius JH, et al.proteinuria—lowering effcct of heparin therapy in di Abetic nephropathy without affecting the Venin-angiotensin—aldosterone system[J].Clin J Am Soc NephmL, 2007, 2 (1) :58-67.

序贯血液超滤透析 第2篇

1资料与方法

1.1 临床资料

40例患者中慢性肾炎16例, 高血压20例, 糖尿病肾病3例, 梗阻肾病1例。年龄28～72岁, 平均年龄42.5岁。两组常规血液透析960例次, 每次透析时间4h, 每次透析时超滤总量3.5～4.5L, 透析中发生肌肉痛性痉挛62例次。

1.2 血液透析方法

HD均采用德国费森尤斯4008B型血液透析机, F6透析器, 碳酸氢盐透析, 透析量500ml/min, 透析液温度36.5℃, 透析次数2次/周, 每次4h。对照组采用常规透析为均衡超滤, 透析液钠浓度恒定在138mmol/L;实验组采用分段超滤透析。透析开始时, 透析液钠离子浓度为150～155mmol/L, 然后缓慢降低钠浓度, 透析结束时钠浓度为135～140mmol/L, 在透析2.5～3h, 患者出现肌肉痉挛征兆时, 及时停止超滤10～15min, 待患者感觉舒适后, 再将超滤量调至预脱水量。若患者无不适症状, 血压正常, 按原方案透析结束。

1.3 观察方法

透析期间常规每小时监测血压, 每小时记录1次各监测数值。如血压、电导度、静脉压、血流量、超滤量等。严密观察病情, 根据各监测数值及患者的主诉及时处理。

1.4 数据处理

数据用SPSS11.0软件进行统计分析, 计量资料采用t检验, 数字资料采用χ2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

常规透析过程中对照组肌肉痛性痉挛的发生率高于实验组, χ2=5.3, P<0.05, 差异有显著性, 见表1。实际脱水量P<0.01有显著差异性, 见表2。

注:χ2=5.3, P<0.05。

3讨论

肌肉痉挛是血液透析中常见的并发症, 约占透析患者的20%, 特别容易发生在透析患者中脱水较多的患者和老年患者, 尤其是透析的中后期更易发生[1]。

3.1 肌肉痛性痉挛的原因

(1) 痛性痉挛与超滤量密切相关, 超滤量分别占体重2%、4%、6%, 其痛性痉挛发生率分别为2%、26%、49%。严重而持续的痉挛始于透析后期, 透后可持续一段较长时间[1]。部分患者因为经济困难不能规律透析, 每周透析1次, 患者无尿。饮食习惯差, 透析期间进水较多。体重增长可达4kg以上。 (2) 肌肉痉挛的发生常与低血压有关, 超滤量过高, 血溶量过度减少, 有效循环血液量骤减, 导致血压下降。 (3) 血浆钠浓度急性下降导致血管收缩, 透析液的钠浓度在135mmol/L以下时, 血浆钠将顺浓度梯度大量进入透析液。血浆钠浓度下降, 水分向细胞内转移使循环血浆量减少, 其减少的量比实际的除水量多[2], 容易发生肌肉痉挛。其次血中钙离子偏低, 透析后由于pH值改变, 使血中游离钙减少, 则低血钙性抽搐就有可能发生。

3.2 肌肉痛性痉挛的临床表现

多发生于腓肠肌、足背肌肉、腹部肌肉和胸部肌肉等躯干肌上, 发生痉挛样疼痛, 严重者发生憋气, 要求立即终止透析。在发生肌肉痉挛后的身体部位, 会持续疼痛1～2d。

3.3 防范措施

3.3.1 严密观察肌肉痛性痉挛发生的前趋症状, 任何疾病防大于治, 当疾病无可避免的发生, 采取治疗措施时, 身体已经受到损害, 通过药物或其他办法最终是让损伤降低到最小程度, 即使症状已经完全缓解, 但毕竟对身体产生了损害, 会让患者对透析产生恐惧不安的情绪。所以应该在透析患者还没出现肌肉痛性痉挛时, 采取有效措施, 患者自觉症状相当重要, 患者感觉轻度不适, 不敢动, 但此时血压正常或在正常以上。这个时段一般在透析2～3h后发生, 此时超滤量为总量的2/3左右。透析开始阶段, 血容量充足, 加之维持渗透压的物质较多, 毛细血管再充盈率高可以保证血管内有效血容量, 超滤率与毛细血管充盈率达到较高水平的平衡。透析后阶段血液中尿素氮、肌酐等物质减少, 血液中渗透压和血管再充盈率下降, 继续超滤, 容易发生肌肉痛性痉挛和低血压。如果此时停止超滤10～15min, 毛细血管再充盈率回升, 有效循环血量增加, 一直到患者不适症状完全缓解, 然后再恢复超滤。使超滤率与毛细血管再弃盈率在较低水平维持新的平衡。局部肌肉缺血缓解。同时间质细胞的水肿增强导致血管压迫减轻, 局部肌肉缺血更进一步改善, 从而有效预防了肌肉痛性痉挛的发生。待患者不适症状完全消失时, 肌体的内外环境在一个稳定的平衡状态后, 再继续超滤则患者不再发生肌肉痉挛。从而达到防止肌肉痛性痉挛的发生。

3.3.2 预防透析低血压。 (1) 采用可调钠透析。透析开始时透析液钠离子浓度为150～155mmol/L, 然后缓慢降低钠浓度, 透析结束时钠浓度为135～140mmol/L。钠是决定细胞外液中的离子, 开始时高钠透析, 可能防止由于尿素氮、肌酐以及其他小分子物质被清除所引起的血浆容量下降, 从而减少低血压的发生。透析结束时低钠透析, 钠离子浓度下降, 可逐步清除体内蓄积的钠, 透析结束时血浆钠浓度平衡。有研究表明可调钠和标准钠透析钠总量相等, 从患者体内清除钠量相同, 可调钠透析不增加患者钠负荷[3]。 (2) 药物预防。维生素E睡前服用对慢性腿性痉挛有效。另有研究表明, 透析患者补充左旋卡尼汀后, 透析期间极少发生肌肉痉挛[1]。

4小结

努力防止透析中不良反应的发生, 对于维持性血液透析的患者, 应当有效控制透析间期的体重, 调整合适的干体重。加强透析的健康教育, 宣传血透方面的有关知识, 使患者积极参与防止透析中并发症的发生, 保证透析质量, 对患者的具体情况进行饮食指导, 加强饮食管理。要对患者反复进行教育, 并与家属取得联系, 做好家庭饮食管理。坚持低盐饮食, 严格控制水的摄入, 以防止体重过度增长 (不超过3kg) 。以免透析中超滤过多。对于平时就有低钙血症的, 服用促进钙吸收类药。透析中的肌肉痛性痉挛, 以预防为主, 在透析中更要严密观察病情变化, 确保患者透析质量。

摘要：目的:分析比较在透析时间不变的情况下高超滤量血液透析患者常规处置与调整后采用分段超滤透析, 同时配合可调钠使用的肌肉痛性痉挛发生情况。方法:对我院2005开展血透以来, 因各种原因导致透析前体重增长6%以上的40例血液透析患者随机分成两组, 对照组20例行常规血液透析。当患者出现肌肉痉挛后再对症处理。实验组20例患者采用可调钠透析, 当患者出现肌肉痉挛征兆时, 及时停止超滤10～15min, 待患者感觉舒适后, 再将超滤量调至应脱水量。结果:通过对透析时预防肌肉痛性痉挛的方法进行总结分析, 对照组患者较实验组患者发生肌肉痛性痉挛的次数多, 严重者不能完成透析并且也影响超滤量。结论:严格把握超滤量, 严密观察患者透析间期的情况, 加强沟通, 让患者主动参与透析并发症的预防, 对提高患者的透析质量有很大的帮助。另外合理用药, 恰当调适透析液钠离子浓度更能有效促进防止肌肉痛性痉挛的发生。

关键词：血液透析,超滤,痉挛,预防

参考文献

[1]梅长林, 叶朝阳, 戎殳.实用透析手册 (M) .北京:人民卫生出版社, 2009:119-120.

[2]宠宝珍, 李林雪.透析疗法 (M) .北京:军事医学科学出版社, 2003:100.

序贯血液超滤透析 第3篇

高血压作为临床是常见的使用维持性血液透析进行治疗的患者的合并症,其发病率高达80%以上,经过多年的临床研究后发现,对患者血压的控制,患者干体质量是关键因素。目前临床上对患者干体质量的评估主要是依靠临床指标,但是由于各种原因,患者的干体质量经常被高估,在进行维持性血液透析过程中延长透析时间又会增加经济压力负担,研究发现适当通过增加超滤的方式能够有效地降低患者的干体质量[1]。老年人作为尿毒症的高发人群,其新陈代谢大不如从前,抵抗力、免疫力、生理机能也大为下降,心血管状况相对较差,而用超滤需要患者具有较强的耐受性,所以在对老年患者进行尿毒症的治疗过程中,要缓慢持续增加超滤量,进而逐步降低患者的干体质量,使患者的高血压得到显著的下降。具体报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选取于2010年2月~2011年2月期间,在该院接受血液透析治疗尿毒症合并高血压48例患者作为研究对象,并随机把这48例患者分成观察组和对照组两组,每组24例。对照组给予常规的维持性血液透析的治疗方法,观察组在对照组治疗方法的基础上,缓慢强化超滤量。对照组年龄在54~87之间,平均年龄(67±5.1)岁,其中男性18例,女性6例,透析龄12-58个月。观察组平均年龄在55~86之间,平均年龄(65±3.7)岁,其中男性15例,女性9例,透析龄13-62个月。

1.2 治疗方法

对对照组的24例患者给予维持性血液透析的治疗方法,观察在给予常规治疗方法的基础上再缓慢强化超滤量,具体措施如下。

根据患者每次进行维持性透析治疗时观察其耐受情况,适度增加0.1-0.5L的超滤量,直至尿毒症患者达到耐受极限,增加的超滤量也顶多增加到0.1L为止,认为患者此时已经达到了新的干体质量。在随后的透析治疗过程中,在确保患者病情稳定的情况下,不断对其干体质量进行调整,并严密监督和检查患者的病情状况,对于超滤量的使用一定要适度,不能过多过快,以免发生不良后果。在尿毒症的治疗过程中,还要对患者日常饮食、水钠的摄入量做严格的控制,两组患者每个星期需要进行三次血液透析,每次进行透析的时间为4小时,在治疗28周以后,对比两组患者的各项指标[2]。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件包对本次研究中的数据进行分析处理,计量数据统一采用(±s)的形式来表示,采用χ2和t方法分别对计数数据和计量数据进行检验,显著性水准设定为α=0.05,当P<0.05时即视为有统计学意义[3]。

2 结果

使用不同的透析方法经过一段时间的治疗后,观察组的干体质量相对对照组得到了大幅度的下降(P<0.05),其收缩压、舒张压的降幅要明显高于对照组(P<0.05)。两组患者在年龄差异、文化教育程度、既往病史等多方面综合情况无统计学意义,两组具有可比性(P<0.05)。对比情况见表1、表2。

3 讨论

尿毒症作为现如今临床上仍然较为棘手的疾病之一,困恼着众多从事于尿毒症研究的医疗人员以及尿毒症患者患者,尤其是对于身体免疫功能、新陈代谢能力每况愈下的老年患者。维持性血透是在治疗尿毒症常用的治疗方法,由于其治疗方法的特殊性,所以高血压也成为患者的常见的并发症之一,如何有效地控制患者的血压状况是目前临床上研究的热点课题[4]。经过多年的临床研究发现,患者体内容量负荷是致使患者高血压的主要原因,当降低患者容量负荷1000m L就可以处于收缩期的血压升高3.4mm Hg,患者干体体重每下降1000g,经过透析治疗后的收缩压以及舒张压都会出现改善[5]。为了探讨强化超滤降低干体质量控制血液透析患者高血压的临床效果,文章对两组患者进行了不同的透析治疗,观察组在使用超滤进行治疗后,再加上饮食上对水钠的控制,患者干体质量相对对照组得到了大幅度的下降,其收缩压、舒张压的降幅也要明显高于对照组,由此可以看出强化超滤在对血液透析患者高血压的控制方面具有显著的临床效果,值得在临床上进行广泛推广和使用。

参考文献

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[2]赵荣林.持续性血液透析患者高血压分析[J].临床合理用药杂志.2009.06:50-51.

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序贯血液超滤透析 第4篇

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

20例患者均为我院MHD患者, HD次数为每2周5～6次不等, 分为两组, 每组10例, 两组一般情况相似, 连续观察10个月, 共720透次。

1.2 使用机器、材料

使用日机装DBB-26透析机, 采用NIPRO-150透析器, 透析液为河北紫薇山制药厂的碳酸氢盐透析液。

1.3 透析方法

均使用上述透析液, 血流量为250ml/min, 透析液温度均为37℃, 透析时间为4 h, 20例患者均避免在透析时进食。对照组的透析液中钠离子浓度恒定为140mmol/L, 超滤率恒定;试验组的透析液中钠离子浓度分为10个时段, 从高到低呈斜线分配, 设定最高值为150mmol/L, 最低值为135mmol/L, 每2个时段透析液钠离子浓度下调3mmol/L, 同时再启动超滤曲线, 超滤率也分为10段, 把4 h的目标超滤总量从高到低呈斜线分配, 记录透析前、透析中2 h, 透析结束前3次血压。

1.4 低血压判定标准

(1) 血压突然下降, 伴有症状; (2) 收缩压下降>40 mmHg, 或舒张压下降>20mmHg; (3) 收缩压<100mmHg, 或舒张压<40mmHg, 并伴有低血压症状, 如恶心、出汗、眩晕、无力、肌肉抽搐等。

1.5 统计方法

所有数据均以±s表示, 采用配对t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 透析中血压比较

两组透析前、透析2 h血压无明显改变 (P>0.05) ;透析结束前试验组血压明显高于对照组 (P<0.05) 。试验组透析前血压明显高于透析2 h血压 (P<0.05) , 而透析2 h血压与透析结束前血压差异无统计学意义 (P>0.05) , 对照组透析前血压明显高于透析2 h血压 (P<0.05) 透析结束前血压又明显低于透析2 h血压 (P<0.05) 。见表1。

2.2 透析中出现低血压症状的频次比较

试验组低血压症状的频次为15例次 (4.17%) , 对照组为94例次 (26.11%) , 试验组明显低于对照组 (P<0.05) 。

2.3 透析结束脱水量及透析前后血钠浓度比较

试验组透析后的实际脱水量 (3 500±369) ml, 与预设脱水量 (3 700±350) ml差异无统计学意义 (P>0.05) , 对照组透析后的实际脱水量 (1 900±398) ml明显低于预设脱水量 (3 400±227) ml (P<0.05) 。试验组和对照组透析前后血钠浓度差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

症状性低血压是HD的主要并发症之一, 临床上大多见于HD中超滤过多、过快的患者, 其主要原因有: (1) 血容量过度下降; (2) 血管张力下降; (3) 透析中的心脏收缩和舒张功能异常[3]。

可调钠透析可防止或减轻透析相关低血压, 它是指透析液中钠浓度从透析开始时到透析结束时呈由高到低, 或高低反复变化, 而透析后血钠浓度恢复正常的透析方法[4]。由于钠离子不能自由通过细胞膜, 高钠透析时透析液钠离子向血液弥散, 使血钠浓度升高血浆晶体渗透压升高, 有利于细胞内及组织间的水分向血管内转移, 保持血浆容量, 有利于超滤脱水。我们采用的可调钠线性下降曲线模式, 不增加患者的钠负荷, 不造成透析间期体重增长过多。在启用此种可调钠透析的同时再启用超滤曲线, 在开始高钠透析时配合相应的高超滤曲线, 低钠透析时配合低超滤, 增加透析过程中的血流动力学稳定性, 从而减少透析过程中低血压、肌肉痉挛和失衡综合征等并发症的发生。

笔者认为可调钠与超滤曲线模式联合应用可以提高血浆晶体渗透压, 有利于血容量的再充盈, 不影响脱水量及血清钠浓度, 能有效预防透析中低血压、肌肉痉挛等并发症, 尤其适合在水负荷过多的HD患者中应用, 临床可以推广。

参考文献

[1]黄云辉, 王丽.不同钠及超滤模式对血液透析患者低血压发生的影响[J].中国血液净化, 2006, 5 (5) :286-287.

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